Второе правило верных взаимоотношений врача и предварительного диагноза заключается в том, что диагностическая гипотеза неизбежна в ранних, недостаточно клинически оформленных случаях, когда болезнь пока не проявилась присущими симптомами. В этом случае наблюдение и прогнозируемые симптомы, которые должны появиться согласно предварительному диагнозу, помогают с честью выйти из затруднения.
Наблюдение позволяет обнаружить ранее отсутствовавшие признаки, которые помогают в решении диагностической задачи. Дополнительно к наблюдению врач, исходя из предполагаемого диагноза, может как бы запланировать появление симптомов. Имеются в виду признаки, которые должны появиться, если предполагаемое заболевание опознано верно. Развитие таких симптомов представляет собой веский довод в пользу диагностической гипотезы. Такой диагностический подход имеет специфическое наименование - диагноз путем наблюдения.
Данный способ нередко встречается на практике в диагностике острых заболеваний. Этим методом часто и охотно пользуются врачи приемных отделений. Тем не менее, и при хронических болезнях диагноз через наблюдение применяется достаточно широко.
Для примера острого заболевания возьмем случай во время эпидемии гриппа. Врач вызван на дом к лихорадящему больному. В таком положении обычно выдают освобождение от работы на 5-6 дней и назначают симптоматическое лечение. Доктора насторожили следующие обстоятельства. Больной указывал не день, а минуту начала болезни, когда появился сильный озноб. Также были непонятны боли в левой половине грудной клетки при дыхании и не очень явное отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуссия и аускультация легких не выявили патологических изменений. Отмечалась выраженная интоксикация с температурой тела 39,5°, что, впрочем, не является редкостью при гриппе. Несмотря на большую нагрузку, врач зашел к пациенту вечером (предыдущий визит имел место в утренние часы). При повторном осмотре через 12 часов выявлено жесткое дыхание слева от лопаточной ости вниз и крепитация в той же зоне. Пациент срочно направлен в приемный покой. Диагноз лобарной пневмонии подтвердился, и больного госпитализировали.
Очень ярким примером диагноза путем наблюдения служит острый коронарный синдром, который определяется именно как синдром из-за невозможности точной ранней диагностики. Через 12-24 часа диагноз из синдромального превращается в нозологический. В подавляющем большинстве случаев данный синдром как бы трансформируется в нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда.
Примером диагноза путем наблюдения у хронического больного может служить следующее наблюдение. Пациенту 55 лет выставлен диагноз латентной формы хронического гломерулонефрита с достаточной функцией почек. Через какое-то время лечащий врач обратил внимание на несоответствие некоторых признаков с диагнозом. Другими словами, врач выявил противоречащие симптомы, которые согласно закону исключенного третьего давали веские основания сомневаться в первоначальном диагнозе. Противоречащими признаками была анемия без азотемии, субфебрильная температура, похудание, боли в крестце и тазовых костях, значительное увеличение СОЭ. Не стану описывать всех промежуточных этапов, лишь скажу, что врачебные сомнения оказались совершенно обоснованными. У больного в конце концов выявлена миеломная болезнь, что дало правильное объяснение всей имеющейся симптоматике.
Еще один способ разрешения сомнений в научных исследованиях именуется решающим экспериментом (experimentumcrucis). В роли решающего эксперимента в медицине выступают высокодостоверные исследования, которые ставят точку, разрешая спорные вопросы. Логической основой подобного подхода является возможность построения категорического силлогизма, что описано в разделе "Достоверный диагноз".
В качестве клинического примера возьмем уже упоминавшуюся молодую женщину с ревматическим митральным пороком и отеками на ногах. Предположим, что несмотря на все умозаключения, основанные на противоречащих суждениях, врач внутренне никак не может согласиться с тем, что отеки патогенетически не связаны с сердечной недостаточностью. Доктору хочется найти какое-то иное доказательство, не связанное с логикой, а основанное на очевидных фактах. Следует заметить, что обычное ультразвуковое исследование сердца с определением сократительной функции также не имеет решающего значения. Во-первых, немалое число больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка не имеют отеков. Во-вторых, у больных с клинически явной сердечной недостаточностью фракция выброса может мало изменяться. Решающим исследованием могут быть пробы с физической нагрузкой. Если пациентка выполняет полный объем нагрузки без нарушений гемодинамики и инотропной функции сердца, это исключает сердечную недостаточность и, естественно, отеки как признак данного синдрома.
Что касается диагноза по результатам лечения (diagnosisexjuvantibus), то такой вид диагностики довольно широко применялся ранее. В современных условиях диагноз по эффективности лечения используется реже. Точнее, подобной разновидности диагностики стали придавать меньшее значение, так как она не обладает достоверностью. В прошлом, когда врач имел гораздо более скромные возможности для диагностики, приходилось прибегать к диагнозу по результатам лечения согласно поговорке, что на безрыбье и рак рыба.
Несовершенство такого диагноза легко выявляется анализом умозаключений, лежащих в основе диагностики данного типа. Возьмем условно-категорический силлогизм.
Если лекарство А оказывает хороший эффект, то наиболее вероятной следует считать болезнь Б.
У данного больного лекарство А оказало хорошее терапевтическое действие.
Следовательно, у больного наиболее вероятна болезнь Б.
Логически силлогизм правилен. Из истинности основания выведена истинность следствия. Но в мышлении правильный вывод зависит не только от верной логической структуры. Ибо сама по себе логика есть лишь правильное структурное построение мысли, но это не является гарантией истинности содержания. Для вывода, отражающего действительность, кроме верной структуры требуется правильность исходных понятий и суждений, заложенных в силлогизм.
Возьмем для иллюстрации клинический пример, а затем вернемся к разбору умозаключения. На вопрос, почему в истории болезни выставлен диагноз лямблиозного холецистита, опытная заведующая отделением ответила следующее:
В порции В (в пузырной желчи) обнаружены лямблии.
Специфическое лечение метронидазолом дало прекрасный клинический эффект.
Первая часть ответа имеет отношение к обоснованию диагноза по признаку, который врач посчитала специфичным. Вторая часть есть классическое воплощение принципа "диагноз по эффекту лечения".
Возражения консультанта были следующие:
Первый довод о наличии лямблий в пузырной желчи несостоятелен по двум причинам. Первая из них заключается в том, что зонд при этом исследовании находится в двенадцатиперстной кишке и пузырная желчь по сути является желчью из пузыря в смеси с дуоденальным содержимым. Вторая и более существенная причина кроется в том, что прямые исследования (например, во время оперативных вмешательств) никогда не обнаруживали лямблий в желчном пузыре. Наконец, добавление лямблий в нативную желчь приводит к быстрой гибели этих простейших.
Эффект от метронидазола получен оттого, что у больной имел место лямблиоз кишечника с явлениями дуоденита, который клинически имитировал холецистит, т.е. эффект достигнут потому, что лямблии на самом деле были причиной, но не холецистита, а дуоденита.
Возвращаемся к исходному умозаключению. В первой условной посылке обрисовывалась причинно-следственная связь между двумя понятиями, между лечением и диагнозом. Логика не в состоянии (это не ее функция) выявить до-подлинность, точность этой связи. Поясним это на примере.
В условном суждении "Если утром земля мокрая, значит ночью шел дождь" вывод неправомерен. Земля могла оказаться мокрою из-за сильной росы, растаявшего снега и пр. В суждениях и силлогизмах подобного рода для достоверности вывода необходимо знать все возможные причины и следствия. Только тогда обеспечивается правильный выбор, исходя из знания всех возможностей.
В медицине знание всех причинно-следственных связей редко бывает завершенным. Поэтому диагноз по результатам лечения носит всегда вероятный характер. При этом чем лучше врач понимает и знает теоретические исходные положения, тем выше вероятность заключений подобного типа. Следует полагать, что диагноз по эффекту лечения еще долго будет сохраняться в арсенале врачебного мышления. Порой он оказывается неплохим подспорьем в неясных случаях. Только не следует забывать о его недостаточной надежности и о том, что такой вид диагностики должен рассматриваться как вероятный с разной степенью достоверности.
Достаточно проследить за формулировками диагнозов больных за последние 100 лет, чтобы стало очевидно, что принцип конкретизации формы болезни применительно к данному больному неуклонно набирает силу. Скажем, 50 лет назад был вполне правомерен диагноз органического порока сердца или просто стенокардии. Теперь любые современные классификации гораздо детальнее отражают особенности нозологической формы у данного пациента.
Для примера возьмем язвенные поражения желудка и их диагностическую оранжировку в рамках принятых классификаций. Скажем сразу, что некоторые клиницисты слепо копируют заключение эндоскописта, переписывая его в виде клинического диагноза. Правильным такое положение признать нельзя. Эндоскопист пишет не диагноз, а заключение. Лечащий врач должен оформить именно диагноз, а не копировать заключение.