АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА«ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»
МОСЕНКО СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ
УДК: 616.831-005.1-07:616.8-009.1-085.851.8
ДОСЛІДЖЕННЯ РУХОВО-ТОНІЧНИХ ТА ВЕГЕТАТИВНИХ РОЗЛАДІВ У ВІДНОВНОМУ ПЕРІОДІ ПІВКУЛЬОВОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ
14.01.15 – нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків — 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Сон Анатолій Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії і неврології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», керівник відділу судинної патології головного мозку
доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів
Захист дисертації відбудеться « 3 » липня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).
3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).
Автореферат розісланий « 31 » травня 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01,
кандидат медичних наук, старший науковий співробітник
Л. І. Дяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання, включаючи гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) як найбільш важку їх форму, є однією з найважливіших медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що визначається поширеністю судинних захворювань мозку, значною часткою в структурі захворюваності й смертності населення, високими показниками тимчасових трудових втрат і первинної інвалідності в усьому світі (Зозуля І.С. та ін., 2005; Григорова И.А., 2005; Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2006; Суслина З.А. и др., 2007; WolfeC.D., 2000; BraininM. etal., 2004).
Дослідження останніх десятиліть (Дзяк Л.А., 1991; CaplanL.R.,1995; Скворцова В.И., 1993; Гусев Е.И. и др., 2001; Грицай Н.М., 2003; Барабанова М.А., 2003) відкрили нові дані в розумінні процесів ушкодження тканини мозку внаслідок церебральної ішемії, визначили механізми трансформації гемодинамічних, клітинних і молекулярних змін у стійкий вогнищевий морфологічний дефект - інфаркт мозку, розкрили наявність універсальних закономірностей його перебігу, а також виявились теоретичним обґрунтуванням можливості значного відновлення порушених внаслідок інсульту функцій і обумовили необхідність їх детальної клініко-неврологічної оцінки. Велику увагу в класичних і більш пізніх монографіях приділено вивченню клініки, патогенезу, терапії рухових порушень у хворих після мозкового інсульту, в тому числі порушень м'язового тонусу, стану аферентних і еферентних провідних шляхів (Лунев Д.К., 1974; Гусев Е.И. и др., 1992; Гехт А.Б., 1993; EscuderoJ. etal., 1998; FeysH. etal., 2000), стану периферичного нейромоторного апарату (Парфёнов В.А., 1985; NeilsonP.D., 1993; DelwaideP.J. etal., 1998). Розроблено об'єктивні кількісні шкали детальної оцінки характеру й ступеня порушених функцій (BarthelD., 1965; GreshamG.E. etal., 1980; Столярова Л.Г. и др., 1982; LoewenS.C. etal., 1990 та ін.), але застосування їх у клініці відновного періоду ішемічного інсульту обмежене, підлягає обговоренню прогностичне значення. Електронейроміографічні методи дозволяють об’єктивізувати рухові порушення (Старобинец М.Х. и др., 1979; DelwaideP.J., 1985, Гехт А.Б., 1993), однак результати цих досліджень суперечливі, вказують на доцільність подальшого вдосконалювання методичних підходів, параметрів і діагностичних критеріїв.
В останні роки відкрилися якісно нові можливості вивчення характеру й патогенезу рухових порушень у хворих після мозкового інсульту, пов'язані з впровадженням у клініку неінвазивних методів стимуляції структур головного мозку, зокрема, магнітної стимуляції (Стулин И.Д. и др., 2002; PennisiG. etal., 2002; Никитин С.С. и др., 2003; Евтушенко С.К. и др., 2007), а також методів об'єктивного визначення ступеня, характеру вегетативної дисфункції, в тому числі викликаного шкірного симпатичного потенціалу (KnezevicW. etal., 1985; Котельников С.А. и др., 2000; CarigaP. etal., 2000). Отримані дані свідчать, що магнітна стимуляція дозволяє дати оцінку функціонального стану моторної кори, виявити рівень і ступінь ураження пірамідного шляху, проаналізувати динаміку відновлення рухових порушень при ішемічному інсульті. Встановлено високу інформативну цінність методу, його кореляцію з клінічними характеристиками моторного дефіциту та прогностичне значення.
Клініко-нейрофізіологічні співставлення в хворих у відновному періоді ішемічного інсульту робились неодноразово. В зв’язку з складністю методів вивчення стану рухової системи (F-хвилі, Н-рефлексу, магнітної стимуляції) в більшості досліджень вивчались лише окремі показники та особливості рухово-тонічних розладів; нейрофізіологічні результати обіймають обмежені клінічні феномени, іноді спостерігається їх розбіжність. Зокрема, недостатньо вивчені зміни F-хвилі, Н-рефлексу, їх зв'язок з глибиною рухового дефіциту, змінами м’язового тонусу та стороною півкульного ушкодження в динаміці регресу рухових порушень; суперечливі нейрофізіологічні критерії ступеня парезу та м’язової гіпертоніі. Невідома порівняльна чутливість окремих показників F-хвилі та Н-рефлексу.
Все вищевикладене спонукає до подальшого вивчення вогнищевих неврологічних синдромів (насамперед, рухових і вегетативних) при мозковому півкульовому інсульті з застосуванням сучасних нейрофізіологічних методів. Вдосконалення методологічних підходів до реєстрації та трактування даних, розробка точних способів нейрофізіологічних обстежень для визначення якісних та кількісних особливостей рухово-тонічних і вегетативних розладів, безсумнівно, дозволить забезпечити аргументовану і ефективну терапію та реабілітацію.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в межах науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ на 2006-2010 р.р. «Стан і корекція дисфункцій вегетативної нервової системи на різних рівнях її організації при цереброваскулярній патології» (№ держреєстрації 0105U008877).
Мета дослідження полягає в оптимізації діагностики рухово-тонічних і вегетативних дисфункцій у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
Завдання дослідження:
1. Провести поглиблене клініко-неврологічне обстеження хворих у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту з кількісною оцінкою неврологічних розладів, соціально-побутової та рухової активності пацієнтів.
2. Провести нейрофізіологічне дослідження рухово-тонічних порушень із оцінкою стану моторної кори великих півкуль, пірамідного шляху, спинального сегментарного апарату в зіставленні з клінічними характеристиками моторного дефіциту.
3. Вивчити клінічні та нейрофізіологічні ознаки вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
4. Виявити об'єктивні нейрофізіологічні критерії рухово-тонічних і вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
Об'єкт дослідження – хворі з руховими, тонічними та вегетативними розлади в відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
Предмет дослідження – рухові, тонічні та вегетативні розлади в хворих у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
Методи дослідження: клініко-неврологічний, медико-соціологічний, нейровізуалізаційні (КТ, МРТ), стимуляційна електронейроміографія (дослідження F-хвилі, H-рефлексу, викликаного шкірного симпатичного потенціалу), магнітна стимуляція, аналітико-статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлений взаємний зв'язок між змінами м'язового тонусу й показників F-хвилі на стороні геміпарезу: зазначене підвищення показників, які вказують на ступінь антидромної збудливості рухового спинального центру (середніх амплітуди, площі F-хвилі, а також Fср/М амплітудного співвідношення та Fср/М співвідношення площі), максимальне у хворих із значним підвищенням тонусу. Виявлено відсутність чіткого зв'язку між змінами F-хвилі й глибиною рухового дефіциту: спрямованість таких змін визначається не виразністю геміпарезу, а динамікою регресу рухових порушень. Зазначено, що співвідношення Нmax/Mmax підвищується пропорційно ступеню парезу й має диференційно-діагностичні границі при різному ступені підвищення м'язового тонусу. Встановлено, що максимальні значення амплітуди H-рефлексу й Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення (на стороні парезу) характерні для хворих із глибокими геміпарезами й різко вираженою спастичністю (особливо - в хворих з формуванням м'язових контрактур у паретичних кінцівках). Виявлено відповідність змін параметрів Н-рефлексу клінічній динаміці м'язового тонусу й особливо ступеню парезу.
Розширені уявлення про характер змін часу центрального моторного проведення, амплітуд викликаних моторних відповідей та їх залежності від порушення м’язового тонусу в відновному періоді ішемічного інсульту: при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди викликаних моторних відповідей відповідають ступеню парезу; при значній м'язовій гіпертонії моторні відповіді реєструються з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією рухових відповідей); при легкому й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання часу центрального моторного проведення при магнітній стимуляції ураженої сторони обумовлена ступенем парезу, а при однаковому ступені для хворих із високим тонусом характерне більше значення часу центрального моторного проведення.