Доброякісні кістозні утворення яєчників: епідеміологія, патогенез, діагностика та відновлення репродуктивного здоров’я (стр. 4 из 13)
Серед прооперованих жінок ДКУЯ мали середні розміри (2-7 см) у 51,61% випадків, великі (7-15 см) – у 41,22%, гігантські (понад 15 см) – у 5,17%. Клінічні прояви при ДКУЯ середніх і великих розмірів практично не мали вірогідних відмінностей. Гігантські ДКУЯ відрізнялися частішим виникненням в підлітковому віці, меншою вираженістю болю, наявністю у 28,95% випадків значного збільшення розмірів живота, меншою зустрічаємістю в анамнезі урогенітальних інфекцій.
При генеалогічному дослідженні встановлено, що 17,82% матерів і 10,19% сестер пацієнток з кістами, 9,33% матерів і 8,73% сестер жінок з кістомами мали різні злоякісні новоутворення. 26,33% матерів жінок з кістомами і 21,01% з кістами страждали на лейоміому матки, відповідно 13,00% і 8,07% – на ДКУЯ. Зі спадкової екстрагенітальної патології найчастіше зустрічався цукровий діабет, який спостерігався у 15,32% родичів пацієнток з кістами і у 12,67% з кістомами.
Чутливість соноскопічної діагностики гістоструктурних різновидів оваріальних утворень при кістах яєчників (за виключенням КБВ) склала 88,18%: при ЕК – 91,30%, ПК – 83,17%, КЖТ – 91,18%, ФК – 84,10%, а при кістомах – 82,20%: при ЗКТ – 95,50%, СЦА – 66,67%, МЦА – 69,32%.
Негативні результати апріорної соноскопічної діагностики ДКУЯ були пов’язані з частою одноманітністю їх соноструктури при різній гістоструктурі. Основні помилки виникали при диференціюванні ЕК, КЖТ, ФК, КБВ, СЦА у вигляді анехогенних, однорідних, гладкостінних утворень; ЕК, КЖТ і ФК з наявністю пристінних зсідків крові; ПК, СЦА і МЦА з анехогенним, однорідним вмістом при розташуванні цистаденом в апікальній частині яєчника, коли на сонограмі яєчник реєструвався окремо від утворення; ЕК, ЗКТ і МЦА, представлених гладкостінними утвореннями з однорідним вмістом середньої або підвищеної ехогенності. Не існувало вірогідних соноскопічних ознак КБВ.
Система апріорної діагностики ДКУЯ також включала оцінку експресії сироваткових онкомаркерів. Концентрації СА 125, СА 19-9, СЕА, ТРА, тимідинкінази практично при всіх різновидах ДКУЯ перевищували аналогічні в контрольній групі та вірогідно відрізнялися між собою.
Але в переважній більшості сироваткові концентрації онкомаркерів при різних ДКУЯ не були вище за нормативні показники й значно варіювали за рівнем в межах одного й того ж гістоструктурного різновиду. Так, при кістах яєчників сироватковий рівень СА 125 перевищував норму лише у 4,89% випадків (pІ-ІІ<0,02, pІ-р<0,001), СЕА – у 15,22% (pІ-ІІ>0,05, pІ-р<0,001), СА 19-9 – у 2,72% (pІ-ІІ>0,05, pІ-р<0,001), ТРА – у 12,50% (pІ-ІІ>0,05, pІ-р<0,001), тимідинкінази – у 75,00% (pІ-ІІ>0,05, pІ-р<0,03); при кістомах відповідно – у 12,21% (pІІ-р<0,001), 16,03% (pІІ-р<0,001), 6,11% (pІІ-р<0,001), 12,98% (pІІ-р<0,001), 87,02% (pІІ-р>0,05), тоді як при цистаденокарциномах – у 90,00%, 60,00%, 73,33%, 70,00% та 93,33%. Таким чином, визначення сироваткових онкомаркерів найбільш доцільно використовувати не для індивідуальної діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ, а для диференційної діагностики ДКУЯ з цистаденокарциномами. Найбільш інформативним для цього є визначення рівнів онкомаркерів СА 125 і СА 19-9.З метою поліпшення ефективності диференційної діагностики з цистаденокарциномами при проведенні ТГАД нами проведено вивчення вище зазначених онкомаркерів у вмісті кістозних утворень. Виявлено, що рівні онкомаркерів у вмісті ДКУЯ значно перевищували відповідні у сироватці периферичної крові і вірогідно відрізнялися при різних гістоструктурних формах кістозних утворень. При цьому концентрація СА 125 у вмісті ЕК не перевищувала 709,27 Од/мл, ПК – 172,55 Од/мл, КЖТ – 266,51 Од/мл, ФК – 234,18 Од/мл, КБВ –101,43 Од/мл, ЗКТ – 998,70 Од/мл, СЦА – 979,70 Од/мл, МЦА – 1167,49 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіювала від 321,36 до 1756,03 Од/мл. Рівень СЕА у вмісті ЕК не перевищував 8,16 нг/мл, ПК – 3,98 нг/мл, КЖТ – 4,11 нг/мл, ФК – 4,56 нг/мл, КБВ –101,43 нг/мл, ЗКТ – 56,07 нг/мл, СЦА – 33,23 нг/мл, МЦА – 35,19 нг/мл, у вмісті цистаденокарцином варіював від 11,24 до 29,98 нг/мл. Концентрація СА 19-9 у вмісті ЕК не перевищувала 110,98 Од/мл, ПК – 29,01 Од/мл, КЖТ – 38,04 Од/мл, ФК – 55,91 Од/мл, КБВ – 50,55 Од/мл, ЗКТ – 38,46 Од/мл, СЦА – 47,98 Од/мл, МЦА – 45,62 Од/мл, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 54,32 до 125,64 Од/мл. Рівень ТРА у вмісті ЕК не перевищував 1567,34 Од/мл, ПК – 869,56 Од/мл, КЖТ – 1432,56 Од/мл, ФК – 1454,66 Од/мл, КБВ – 1133,19 Од/мл, ЗКТ – 1435,25 Од/мл, СЦА – 1759,33 Од/мл, МЦА – 1465,03 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіював від 887,89 до 5334,45 Од/л. Концентрація тимідинкінази у вмісті ЕК не перевищувала 41,28 Од/л, ПК – 32,23 Од/л, КЖТ – 27,94 Од/л, ФК – 32,77 Од/л, КБВ – 29,22 Од/л, ЗКТ – 29,91 Од/л, СЦА – 35,85 Од/л, МЦА – 37,02 Од/л, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 11,24 до 89,88 Од/л.
Проведений нами аналіз клінічних, соноскопічних ознак та експресії сироваткових онкомаркерів при ДКУЯ показав, що значне число гістоструктурних форм ДКУЯ з одного боку, мізерна симптоматика, стерта клінічна картина навіть при ургентних станах, однотипність соноструктури оваріальних утворень при їх різній гістоструктурі з другого боку значно затрудняють апріорну діагностику гістоструктурних різновидів кістозних утворень яєчників. Тому нами розроблена автоматизована система апріорної діагностики кістозних утворень яєчників.
На початку розробки на навчальній вибірці (група ВО) була проведена селекція і виділення ознак, які грають вирішальну роль в апріорній діагностиці гістоструктурних різновидів ДКУЯ, в результаті якої було отримано простір для побудови моделі з 38 діагностичних ознак. На наступному етапі здійснена редукція простору з метою отримання показників, які найкращим чином диференціюють вибірку у залежності від наявності того або іншого гістоструктурного різновиду ДКУЯ. Отримавши в результаті редукції моделі простір з 33 параметрів (12 клінічних, 19 соноскопічних, 2 – сироваткові рівні онкомаркерів СА 125 і СА 19-9), ми ввели в модель 594 статистичні оцінки (апріорні вірогідності) хji наявності/відсутності ознаки по кожній гістоструктурній формі кістозного утворення. Математична модель апріорної діагностики гістоструктури кістозного утворення яєчника, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується наступним рівнянням:
де Pj - вірогідність j-ої гістоструктури (j=1ч9); i - номер ознаки (i=1ч33); z - відсутність/наявність ознаки у пацієнтки (z =0;1); Хijz - апріорна вірогідність наявності (z =1) або відсутності (z =0) i-ї ознаки при j–ій гістоструктурі, kj- статистична вірогідність гістоструктурного типу кістозного утворення яєчника.
При перевірці адекватності автоматизованої системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників на навчальній виборці було встановлено, що правильним діагноз був у 81,31%, помилковим – у 18,79% пацієнток, а на екзаменаційній (група Д) – відповідно у 83,40% і у 16,60%. Найбільш ефективною була апріорна діагностика ПК (100%), ЕК (94,4%) і ЗКТ (91,3%). Найменший відсоток збігу апріорного та гістологічного діагнозів спостерігали при КБВ (37,7%), що пов'язано з формуванням їх з ЕК, ФК, КЖТ або СЦА унаслідок тривалої персистенції та редукції епітеліального вистелення.
При диференціюванні кістозних утворень з пристінними та інтракістозними включеннями, потовщеними міжкамерними перетинками з цистаденокарциномами ми застосовували кольорову та спектральну допплерографію і оцінювали наявність кровоплину, але не в магістральних судинах, що не несе інформаційного навантаження при індивідуальній діагностиці кістозних утворень яєчників, а в самих утвореннях.
Судинні елементи виявлялися в стінці кіст у 68,72% випадків, а в стінці кістом – на 18,06% (p<0,001) і цистаденокарцином – на 21,28% (p<0,001) частіше. При цьому при кістах Vmax (12,22±0,33 см/с) була менше за таку при кістомах в 1,33 (16,27±0,51 см/с, p<0,001) и при цистаденокарциномах в 1,60 (19,61±1,01 см/с, p<0,001) рази; Vmin (5,02±0,16 см/с) – нижче відповідно в 1,36 рази (6,82±0,24 см/с, p<0,001) і в 1,31 рази (6,56±0,29 см/с, p<0,001); TАmax (7,85±0,24 см/с) – менше в 1,50 (11,79±0,32 см/с, p<0,001) і в 1,66 (13,07±0,28см/с, p<0,001) рази; Vd (5,83±0,18 см/с) – нижче в 1,27 (7,42±0,26 см/с, p<0,001) і 1,21 (7,08±0,32 см/с, p<0,001) рази. Найбільш швидкісний кровоплин був характерний для ЗКТ, МЦА та цистаденокарцином яєчників, при яких Vmax перевищувала 15 м/с відповідно у 83,78%, 85,71% і 85,71 випадків. Але зустрічалися випадки цистаденокарцином з наявністю низькошвидкісного, хоча й низькорезистентного кровоплину в стінці. Повільний кровоплин найчастіше зустрічався при гладкостінних СЦА і КБВ, при яких Vmax була нижче за 10 см/с у 51,52% і 50,00% жінок.
Високий діастолічний кровоплин в стінці досліджуваних кістом та цистаденокарцином приводив до зниження ІР та ІП порівняно з такими в кістах: ІП при кістомах (0,90±0,01) був нижчий за такий при кістах (1,00±0,02) в 1,11 рази, при цистаденокарциномах (0,71±0,04) – в 1,41 рази. ІР в стінці кістозних утворень при кістах та кістомах практично не відрізнявся й склав відповідно 0,64±0,01 і 0,62±0,01, а при цистаденокарциномах (0,44±0,02) був нижчий порівняно з кістами в 1,45 (p<0,001) і з кістомами – в 1,41 (p<0,001) рази. При вивченні ІП та ІР в стінці кістозних утворень яєчників різної гістоструктури було виявлено, що ІП був нижче за 0,8 лише у 13,82% пацієнток з кістами і у 19,05% з кістомами, тоді як з цистаденокарциномами – у 70,37% жінок. У 85,37% хворих на кісти і у 92,38% на кістоми ІР перевищував 0,5, тоді як при цистаденокарциномах 81,48% пацієнток мали ІР не більше за 0,5. Виключення склали пацієнтки з КЖТ, серед яких ІП був нижче за 0,8 у 54,17% випадків, а ІР не перевищував 0,5 у 50,00%.
При КЖТ і ЕК виявлялися ділянки неоваскулярізації, що мали низькі значення ІП та ІР і схожість з аналогічними ділянками в злоякісних пухлинах. У цих випадках диференціювати доброякісні процеси від злоякісних допомагало використання додаткових критеріїв При озлоякісненні спостерігалася тенденція до збільшення кількості кровоносних судин в стінці кістозних утворень та в папілярних розростаннях, при цьому щільність розташування судинних елементів в більшості випадків перевищувала 10%. При КЖТ та при ЕК щільність розташування судинних елементів переважно не перевищувала 5% або була в межах від 5 до 10%. Іншим важливим критерієм була наявність дикротичної виїмки.