Таким чином, при об’єднанні результатів допплерівського дослідження серця отримано остаточні результати частоти ДД ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС: ДД ЛШ наявна у 141 (96,6%) хворого на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, причому СР ЛШ – у 100 (68,5%) пацієнтів, ПсН ТМК – у 27 (18,5%), РН ЛШ – у 14 (9,6%) хворих.
На основі отриманих результатів, нами запропоновано алгоритм обстеження пацієнта із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС (рис. 1).
Із віком у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС істотно зростає гіпертрофія ЛШ, наростає дилатація ЛП, зменшується ДАТ. Разом із тим, відсутні суттєві відмінності у частоті різних типів ДД ЛШ у різних вікових групах хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Частота ДД ЛШ однакова і у жінок, і у чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, і становить 96,6% випадків, причому у жінок на 23,7% більше початкових розладів діастолічної функції ЛШ, ніж у чоловіків (82,8% проти 59,1%), а у чоловіків на 23,9% більше помірних і виразних розладів діастолічної функції ЛШ (ПсН ТМК і РН ЛШ), ніж у жінок (37,7% проти 13,8%). Слід зауважити, що при застосуванні допплерівського дослідження виключно ТМК, ДД ЛШ вдається виявити лише у 82,8% жінок і 75% чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Нормальну масу тіла мали 23 (15,8%) пацієнтів, надмірну масу – 90 (61,6%) пацієнтів, ожиріння – 33 (22,6%) пацієнтів. Відмінностей у частоті різних типів ДД серця між групою хворих із надмірною масою тіла та з ожирінням не виявлено.
Найвиразніші діастолічні розлади також виявлено у групі осіб із найнижчим АТ. У групі пацієнтів із помірним АТ суттєво більша частота збереженої діастолічної функції серця, порівняно із групами з високим та нормальним АТ (р=0,045 і 0,003 відповідно). Отже, у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС ДД передує і супроводжує розвиток систолічної дисфункції.
Ступінь компенсації ЦД визначали за рівнем HbA1C. Як виявилося, немає суттєвої різниці у частоті різних типів ДД у пацієнтів із помірним і високим рівнем HbA1C (р>0,05). У жінок зростання рівня HbA1C прямо корелює зі зростанням рівня тиску в ЛП (r=0,5, р=0,011); у чоловіків же виразність ДД ЛШ не залежить від рівня компенсації вуглеводного обміну.
Функцію нирок оцінювали за показником швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). У жінок зі збереженою ШКФ частота нормальних показників діастолічної функції суттєво більша. У чоловіків зі зниженою ШКФ значно частіше зустрічається виразна ДД ЛШ, ніж у жінок − 57,1% проти 11,4% (р=0,0011).
У цілому після лікування істотно зросла кількість хворих із нормальними показниками діастолічної функції – від 5 (3,4%) до 18 (12,3%) осіб (р=0,0017). ДД зі СР ЛШ зменшилася від 100 (68,6%) до 88 (60,3%) осіб; із ПсН ТМК зросла від 27 (18,5) до 31 (21,2%) осіб; із РН ЛШ зменшилася від 14 (9,6%) до 9 (6,2%) осіб (зміни неістотні). Вказані зміни свідчать про тенденцію до зворотного розвитку ДД ЛШ і нормалізацію показників діастолічної функції у випадках її незначного порушення на тлі терапії.
У хворих після лікування істотно зменшилася гіпертрофія міокарда ЛШ − ІММЛШ − від 94,3 до 89,3 г/м2 (р=0,0033). Розміри порожнини ЛШ та ЛП а також скоротлива здатність міокарда не змінилися протягом лікування.
Суттєвих змін зазнали показники діастолічної функції серця – істотно зменшилося Амакс, збільшився Еі%, зменшився IVRT. Крім того, істотно зменшився КДТЛШ. Істотних змін діастолічних показників у чоловіків не зауважено, як не зауважено й істотного зниження HbA1С, незважаючи на зменшення рівнів глюкози натще та після їжі. У жінок стверджено зростання VTIЕ ТМК та хвилі D кровоплину у легеневих венах (р=0,049 і 0,029 відповідно), що свідчило у них про покращання діастолічної функції серця.
Поряд із цим, зауважено суттєве покращання компенсації вуглеводного та ліпідного обміну – істотно знизилися рівні глюкози натще та після їжі, рівень HbA1С та ЗХС у крові.
У результаті лікування важкість і симптоматика ХСН зменшилися, а загальний стан хворих покращився – істотно зменшилася кількість хворих із ІІІ ФК ХСН (р=3,6·10-6) і зросла кількість пацієнтів із І ФК ХСН (р=0,00012). Найбільше покращання зауважено у ІV групі хворих, де відбулося істотне зменшення частоти ІІ і ІІІ ФК ХСН. Найменше покращання зауважено у І групі пацієнтів.
Аналіз результатів базового лікування пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС проводили шляхом порівняння ефективності кожної групи препаратів.
У хворих на інсулінотерапії зауважено суттєвіше покращання діастолічної функції серця на стадії РН ЛШ (на 5,9% проти 0,9%) та СР ЛШ (на 16,6% проти 5,5%), ніж при вживанні пероральних цуркознижувальних засобів.
Застосування іАПФ покращує показники ДД ЛШ на ранніх етапах її розвитку. У осіб, які вживали лізиноприл (n=43), зауважено суттєве покращання показників діастолічної функції серця, на відміну від тих, які вживали еналаприл.
У хворих (n=40), які вживали БКК, не зауважено істотних змін частоти різних типів ДД, однак покращувалися показники раннього діастолічного наповнення ЛШ (р=0,01). Дилтіазем пролонгованої дії істотніше впливає на початкову ДД ЛШ.
У хворих (n=98), які вживали БАБ, зауважено істотне зростання частоти виявлення нормальних показників діастолічної функції серця – від 1 до 8,2 відсотка (р=0,039). У них також істотніше зросла частота ПсН ТМК (р=0,011) переважно за рахунок зменшення частоти РН ЛШ (р=0,026). БАБ дещо знизили КДТЛШ і Амакс. Бісопролол позитивно впливає на скоротливість ЛШ, на тлі його вживання не зростає рівень HbA1C. Карведилол суттєвіше покращує скоротливу здатність ЛШ – зростає ФВ (р=0,0078), однак суттєво менше знижується HbA1C (р=0,012).
На тлі метаболічного лікування частота виявлення нормальних показників діастолічної функції ЛШ істотно зросла у ІІ, ІІІ і ІV групі.
Частота ДД ЛШ за типом СР ЛШ однаково знижувалася в усіх групах.
Частота ДД ЛШ за типом ПсН ТМК у ІV групі не змінилася, у І і ІІ групах відбулося її значне зростання (р=0,0028 і 0,008 відповідно), тоді як у ІІІ групі її частота зменшилася (р=0,008).
Зміни частоти ДД за типом РН ЛШ у різних групах виявилися неістотними.
При врахуванні динаміки показників діастолічної функції ЛШ у кожного пацієнта індивідуально, встановлено, що ці показники покращилися: у 45,9% хворих І групи; у 66,7% хворих ІІ групи, що істотно більше, ніж у І групі (р=0,037), причому суттєво частіше (р=0,0023) показники діастолічної функції ЛШ покращувалися у тих, які мали початкову ДД ЛШ (у 84,0% хворих), ніж у тих, які мали помірні і виразні діастолічні розлади (у 30,0% хворих); у 78,4% хворих ІІІ групи, що суттєво більше, ніж у І групі (р=0,0018), причому суттєво частіше (р=0,047) показники діастолічної функції ЛШ покращувалися у тих, які мали помірні і виразні діастолічні розлади (у 92,3% хворих), ніж у тих, які мали початкову ДД ЛШ (у 70,8% хворих); у 88,9% хворих ІV групи, що суттєво більше, ніж у І групі (р=0,00003) і ІІ групі (р=0,01), причому однаково часто покращання показників діастолічної функції відбувалося у хворих із початковою, помірною та виразною ДД ЛШ.
Таким чином, найгірші результати лікування отримано у І групі, в якій хворі не отримували метаболічного лікування, найбільше покращання діастолічної функції – у ІІІ і ІV групах, де хворі отримували комплексне метаболічне лікування.
У результаті лікування хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС з’ясовано, що застосування виключно базового лікування у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС не припиняє прогресування ДД ЛШ (на 8,1% зменшується частота СР ЛШ) − на 10,8% зростає частота ПсН ТМК (хоча частота РН ЛШ зменшується на 2,7%); на тлі метаболічного лікування спостерігається зворотній розвиток ДД ЛШ і у 8,3-16,2% випадках відбувається нормалізація діастолічної функції ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування триметазидину найбільше впливає на початкові та виразні діастолічні розлади, а „Кардонату” − переважно на початкові діастолічні розлади у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування комплексу антиоксидантів (аскорбінової кислоти, б-токоферолу і б-ліпоєвої кислоти) найсуттєвіше впливає на помірні та виразні діастолічні розлади у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; метаболічна терапія не впливає на ДД ЛШ у чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування комплексного метаболічного лікування покращує діастолічну функцію серця на усіх етапах розвитку ДД ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Запропоновано схему комплексного лікування діастолічної СН у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, яка включає призначення хворому лізиноприлу, ретардної форми дилтіазему у цільових дозах та спіронолактону, а також метаболічних препаратів, а саме „Кардонату”, токоферолу ацетату, аскорбінової кислоти, б-ліпоєвої кислоти і триметазидину, при цьому тривалість лікування становить не менше 3 місяців. Вказаний спосіб лікування призначають лише пацієнтам зі збереженою скоротливою здатністю ЛШ.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання діагностики й лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка шляхом опрацювання результатів обстеження і лікування 146 хворих, яке показало значну ефективність комплексного допплер-ехокардіографічного обстеження серця у її діагностиці та комплексного базового і метаболічного її лікування у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:
1. Частота діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця становить 96,6%, причому частота діастолічної дисфункції за типом сповільнення релаксації лівого шлуночка становить 68,5%, псевдонормалізації трансмітрального кровоплину – 18,5%, рестрикційного наповнення лівого шлуночка – 9,6%.
2. Частота діастолічної дисфункції лівого шлуночка однакова і у жінок, і у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця (зі збереженою скоротливою здатністю серця), не залежить від віку, індекса маси тіла і становить 96,6% випадків, однак у жінок на 23,7% більше початкових розладів діастолічної функції, ніж у чоловіків (82,8% проти 59,1%, р=0,001), а у чоловіків на 23,9% більше виразних розладів діастолічної функції, ніж у жінок (37,7% проти 13,8%, р=0,0006).