МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ШВИДКИЙ Ярослав Богданович
УДК: 616.33 + 616.342) –002.44–022–085.33–091.8. - 072.1. - 037
Діагностичне і прогностичне значення та лікування запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після антигелікобактерної терапії
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапії №1 факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ДЗВОНКОВСЬКА Валентина Володимирівна,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини, професор кафедри
доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, кафедра терапії і сімейної медицини, завідувач кафедри
Захист відбудеться "_12__" червня 2008 р. о __13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий "_6__" травня 2008 р.
Вчений секретарспеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор О. І. Дєльцова
Загальна характеристика роботи
Проблема Helicobacter pylori (Hp) - асоційованих захворювань залишається актуальною як через їх високу безпосередню частоту, так і у зв’язку з дуже високою інфікованістю – понад 80% дорослого населення в Україні (Швец Н.И., Швец О.В. 1998; Голубчиков М.В. 2000).
Незважаючи на доведений факт Hp як етіологічного чинника розвитку гастриту і виразкової хвороби (ВХ), вивчення механізмів патогенного впливу та терапевтичну ефективність його ерадикації, повністю не з’ясовано характер процесів, які відбуваються після звільнення Hp і ведуть до одужання. Із успішним завершенням ерадикації Hp не завжди усувається клініка захворювання, в окремих хворих тривалий час утримуються гістологічні ознаки гастриту (Ливзан М.А. и соавт., 2004), персистують або рецидивують виразково-ерозивні ураження (ВЕУ) слизової оболонки (СО) (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Maaroos H-I. et al., 2004; Miyake K. et al. 2005).
Сьогодні вважається достатньою потрійна або квадротерапія при дуоденальних пептичних виразках без постерадикаційного лікування (Malfertheiner P. et al., 2005; Gisbert J. P., 2006). Однак досі недостатньо з’ясовано, в яких випадках є потреба після ерадикації Hp у застосуванні блокаторів секреції до повного загоєння дефектів СО (Кляритська І.Л., 2001; Gisbert J. P., Pajares J. M., 2005). Таким чином, недостатньо вивчена проблема саногенезу СО гастродуоденальної зони після усунення згаданого патогенного фактора (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).
При морфологічному дослідженні СО шлунка у хворих із її запальними ураженнями загальноприйнятою нині є напівкількісна оцінка вираженості її активного і хронічного запалення, важкості атрофії, зокрема визнання набула схема їх оцінки за M. F. Dixon (1994). Однак роботи з відстеженням віддаленої динаміки цих процесів після ерадикації Hp з’явилися тільки в останні роки. Лише в поодиноких роботах об’єктом дослідження була однорідна група хворих з дуоденальними виразками (Miwa H., 2004,Gisbert J. P. et al., 2006). Недостатньо вивчено також темпи змін характеристик запалення, фактори, які впливають на їх динаміку, зв’язок із епітелізацією виразок та ерозій (Miehlke S. et al., 1996; ПередерійВ.Г. і співавт., 2001; Maaroos H-I. et al., 2004).
Тому нині дискутуються поняття ексгелікобактерного гастриту (Ливзан М.А. и соавт., 2004), активно вивчаються можливості прогнозування неефективної ерадикації (Gomez Rodriguez B. J. et al., 2004; Leal-Herrera Y. et al., 2003), реінфекції, резистентного постерадикаційного запалення або рецидивів пептичних виразок (Гриневич В.Б., 1994; Rudnicka L. et al., 1997; Watanabe T. et al., 2004; McMahon B. J. et al., 2006). Не до кінця узгодженим залишається проблема ад’ювантних та постерадикаційних лікувальних підходів, моніторингу, контрольних ендоскопій та інтерпретації їх результатів тощо (Дзвонковська В.В., 1998; Василюк В.В., 2004; Maaroos H-I. et al. 2004).
Згадані обставини спонукають до поглибленого дослідження динаміки як дифузних так і вогнищевих процесів у гастродуоденальній СО в ході лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК), оцінки їх значення як потенційних предикторів перебігу патологічних і саногенних процесів після ерадикації, вироблення рекомендацій щодо моніторингу пролікованих хворих із метою виявлення, вчасного лікування та профілактики реколонізації Нр та рецидивів виразково-ерозивних уражень, у тому числі в Нр-негативних хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри терапії №1 ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Клініко-експериментальне обґрунтування моніторингу діагностики та лікування органів травної системи та гепатопатій”. Шифр теми: ІН.25.01.0002.00, № державної реєстрації: 0100U002267.
Мета роботи: покращити віддалені результати лікування Нр-асоційованої ВХ ДПК шляхом визначення групи ризику її рецидиву на основі проспективного вивчення низки клінічних і морфологічних характеристик до і після лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зв’язок морфологічних ознак гастриту та ступеня колонізації Нр з характером ураження СО й особливостями клінічного перебігу та ендоскопічної картини основного захворювання.
2. З’ясувати можливість прогнозування успіху ерадикації на підставі вихідних клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних.
3. Дослідити зв’язок клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних після лікування з ефективністю ерадикації та їх динаміку порівняно з почтаковими характеристиками.
4. Із прогностичною метою оцінити зв’язок вихідних клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних зі швидкістю і повнотою епітелізації ВЕУ.
5. З’ясувати клінічні, ендоскопічні та гістологічні предиктори ризику реколонізації Нр у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
6. Вивчити особливості клінічної, ендоскопічної та гістологічної картини СО шлунка у хворих на ВХ ДПК у віддалений термін (один рік) після лікування залежно від клінічної картини і Hp-статусу.
7. Встановити клінічні, ендоскопічні та гістологічні критерії ризику рецидиву/персистування ВЕУ у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
Об’єкт дослідження – процес загоєння ВЕУ і вщухання запальних змін гастродуоденальної СО у 108 хворих на ВХ ДПК після ерадикації Нр.
Предмет дослідження – результати вивчення клінічного перебігу, ендоскопічної картини і результатів морфологічного та бактеріологічного дослідження біоптатів зі СО шлунка до ерадикаційної терапії, через місяць і один рік після лікування.
Методи дослідження. На момент звертання, через 1 місяць після ерадикації та через 1 рік фіксували скарги пацієнта згідно з розробленим питальником, виконували езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) із взяттям матеріалу для гістологічного та бактеріологічного дослідження з тіла і антрального відділу шлунка. Гістологічну оцінку препаратів слизової оболонки шлунка проводили за візуально-аналоговою шкалою Dixon. Для встановлення Hp-статусу застосовувався швидкий уреазний тест та гістологічне дослідження, а до лікування – також метод культури з визначенням чутливості штамів Hp до антибіотиків.
Наукова новизна. Уперше комплексно (клінічно, ендоскопічно, гістологічно та бактеріологічно) вивчено перебіг ВХ ДПК на етапах до, через 4 тижні та 1 рік після лікування. Уперше встановлено, що ступінь колонізації Нр, вираженість гострого та хронічного запалення СО шлунка не мають значущого зв’язку з характером ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони. Встановлено, що повна ендоскопічна ремісія через 4 тижні після усунення інфекції Нр має місце лише у 68,6% хворих із дуоденальними виразками та 75,7% - із ерозивним дуоденітом. Встановлено, що при ерозивних процесах і активних виразках немає відмінностей за морфологічними характеристиками СО шлунка після лікування та тривалістю загоєння ВЕУ; підтверджено, що сателітні ерозії часто персистують після загоєння основного виразкового кратера. Має місце статистично значущий зв’язок між високим ступенем колонізації Нр і активністю запалення СО антрального відділу шлунка до лікування та швидкістю загоєння ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони.
Уперше засвідчено, що через 1 рік після лікування в групі пацієнтів без реколонізації ВЕУ мають місце в 31,7%, при чому в 24,4% це були безсимптомні ерозії. На відміну від групи з реколонізацією відзначене достовірне зниження ступеня як активного, так і хронічного запалення СО антруму і тіла та атрофії в антрумі. Встановлено, що з реколонізацією Нр пов’язаний високий ступінь обсіменіння Нр тіла шлунка. Уперше встановлено, що при вищій активності запалення антруму через 4-6 тижнів після ерадикації ризик реколонізації знижувався.
Уперше виділені значущі фактори ризику ВЕУ у віддаленому періоді у хворих, вільних від Нр: наявність залишкових дефектів СО через 4 тижні після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.
Практичне значення отриманих результатів. Робота дає змогу на підставі клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних сформувати групу ризику резистентного і рецидивуючого перебігу ВХ ДПК після ерадикаційної терапії, яка потребує окрім пролонгованого постерадикаційного лікування планового ендоскопічного моніторингу.