Оскільки між різними характеристиками гастриту (активність, хронічне запалення, атрофія) та відсутністю ВЕУ у віддаленому періоді немає прямої залежності, то становить інтерес зв’язок між рецидивом ВЕУ і співвідношенням різних характеристик в антрумі і тілі та їх динамікою у процесі лікування (табл.3).
Таблиця 3.
Прогнозування рецидиву/персистування ВЕУ у
хворих без реколонізації Hp
| Характеристики | Відношення шансів (95% ДІ) | Значення p * |
| До лікування | ||
| Ступінь атрофії тіла >1 бал | 4 (0,98-14,2) | 0,048 |
| Переважання атрофії тіла над інфільтрацією МНК | 4,125 (0,74-16,46) | 0,08** |
| Після лікування | ||
| Ступінь інфільтрації антруму МНК >1 бал | 9,42 (0,5-172,6) | 0,052** |
| Наявність інфільтрації тіла ПЯЛ | 7 (1,47-26,88) | 0,02 |
| Різниця інфільтрації МНК і ПЯЛ у тілі шлунка <2 балів | 6 (1,27-22) | 0,02 |
| Сповільнена позитивна динаміка інфільтрації ПЯЛ тіла шлунка | 23,14 (2,26-111,72) | <0,01 |
| Персистування ВЕУ через 4-6 тижнів | 5,37 (1,21-20,03) | 0,025 |
* точний критерій Фішера.
** p<0,05 при врахуванні усіх рангів показника (критерій Манн-Вітні).
Таким чином, предикторами віддаленого рецидиву ВЕУ за відсутності реколонізації Hp є залишкові ВЕУ через 4-6 тижнів після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка (як наслідок тривалого ураження), сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.
Наявна значуща кореляція з віком і тривалістю захворювання більшості вищевказаних характеристик, а саме ступеня атрофії СО як тіла, так і антруму до лікування, інфільтрації МНК як тіла, так і антруму через 4-6 тижнів після лікування, різниці інфільтрації ПЯЛ і МНК у тілі шлунка. Це вказує на зв’язок тривалості ВХ (фактично, хронічного запалення і атрофії СО) і віку з ймовірністю рецидиву ВЕУ навіть за відсутності інфекції Hp.
Дискримінантний аналіз, у рівняння регресії якого були введені вищевказані критерії, а також повнота епітелізації всіх дефектів через 4-6 тижнів та тривалий анамнез (понад 5 років), засвідчив, що незалежними предикторами віддаленого рецидиву є: різниця інфільтрації тіла МНК і ступеня атрофії ≤ 0 (домінування атрофії над хронічним запаленням); інфільтрація тіла МНК перевищує інфільтрацію ПЯЛ менш ніж на 2 бали; сповільнена динаміка інфільтрації ПЯЛ тіла шлунка та неповна епітелізація дефектів СО. Точність такої моделі на нашій вибірці становила 80,49% (чутливість – 61,54%, специфічність – 89,29%).
На практиці зручною є схема сумарної оцінки факторів ризику. Позитивне передбачувальне значення такої моделі з пороговим значенням у 2 бали становить 55,0%. Чутливість – 84,6%, загальна точність – 73,2%. Таку модель ми можемо запропонувати для практичного впровадження.
Поява ВЕУ, переважно у формі хронічних ерозій, передує розвитку клініки - у більшості таких пацієнтів через рік після лікування не було жодних клінічних проявів. Сама лише ерадикація не гарантує бажаного ендоскопічно-морфологічного віддаленого ефекту, оскільки здебільшого йдеться не тільки про солітарну виразку ДПК, а також про ерозивний гастродуоденіт на тлі хронічних морфологічних змін СО. Тому успіх ерадикаційної терапії і відсутність симптоматики без верифікації загоєння виразки і оцінки стану СО не може бути підставою до відкидання ретельного моніторингу. Персистування/рецидивування ВЕУ як на тлі реінфекції, так і без неї після сучасних схем лікування часто безсимптомне, а відкладання ендоскопічного контролю до появи скарг супроводжується ризиком ускладнень (перфорація або кровотеча), як першого клінічного прояву рецидиву виразки. Тому необхідний ендоскопічний контроль (бажано – з морфологічним дослідженням біоптатів) у хворих групи ризику у визначені терміни з пролонгацією за необхідності противиразкового лікування.
Висновки
У дисертації проведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, з’ясування перебігу запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони після ерадикаційної терапії, прогнозування і формування групи ризику резистентного і рецидивуючого перебігу виразкової хвороби після успішної ерадикації Helicobacter pylori, обґрунтування необхідності планових ендоскопічно-морфологічних обстежень у таких хворих на різних етапах після лікування.
1. Виявлено чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації слизової оболонки антрального відділу з активністю гастриту (тау Кендалла 0,4,p<0,001). Із тривалістю перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ступінь колонізації антруму зменшувався відповідно до прогресування атрофії (тау Кендалла - 0,3,p<0,001) та збільшення частоти кишкової метаплазії. Водночас не знайдений зв’язок згаданих факторів із характером субстрату хвороби на даний момент (солітарна виразка чи ерозивні зміни цибулини дванадцятипалої кишки).
2. Частота успіху ерадикації в нашому дослідженні становила 90,7%, вона не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру виразково-ерозивних уражень та вихідних характеристик гастриту.
3. Через 4 тижні після завершення ерадикаційної терапії спостерігали симптомну ремісію (відсутність типового больового синдрому) у всіх хворих. Відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації (повна клініко-ендоскопічна ремісія) на цей момент була суттєво вищою: 71,5%, проти 33,3% серед пацієнтів з неефективною ерадикацією (p<0,05). Атипові скарги відзначались у 13,9% хворих без значущого зв’язку з успіхом ерадикації та ендоскопічною ремісією. Відзначене стихання активного запалення слизової оболонки тіла шлунка – на цей момент хворих із активністю 0 ст. було 83,7% у групі з успішною ерадикацією проти 40% – при неефективності останньої (p<0,05). Статистично значуща динаміка хронічного запалення на цей час не виявлена.
4. Вищий ступінь колонізації Helicobacter pylori антруму перед лікуванням передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зникнення ерозій шлунка і дванадцятипалої кишки, із ним також пов’язана тенденція до швидшої епітелізації при вищій активності запалення антрального відділу. Не відзначена значуща відмінність частоти повної ендоскопічної ремісії в підгрупах активної виразки та ерозивних уражень.
5. Реколонізація Helicobacter pylori прямо пов’язана з початковим ступенем обсіменіння тіла шлунка. Ризик реколонізації знижувався при вищій активності запалення антруму через місяць після ерадикації: вона була у 100% випадків за відсутності інфільтрації поліморфно-ядерними лейкоцитами, у 64,3% – при його першому ступені і лише в 27,3% – при другому ступені. Залежність частоти реколонізації Helicobacter pylori від віку, статі хворих, тривалості анамнезу та ендоскопічних характеристик не виявлена.
6. Через 1 рік після завершення лікування клінічна ремісія за гелікобактер-негативного статусу спостерігалась у 92,7% хворих, наявність виразково-ерозивних уражень у 31,7%, при чому в 24,4% це були безсимптомні ерозії. При реколонізації частота „німих” виразково-ерозивних уражень сягала 35,1%, а загальна частота – 49,1%. У групі без реколонізації відзначене достовірне зниження ступеня як активного, так і хронічного запалення антруму і тіла, та атрофії в антрумі. Натомість у разі реколонізації ступінь гострого і хронічного запалення був нижчим за вихідний, однак достовірно вищим, ніж у пацієнтів, вільних від інфекції. У цій групі відзначене зростання ступеню атрофії в тілі шлунка.
7. Факторами ризику наявності виразково-ерозивних уражень у віддаленому періоді у хворих, вільних від Helicobacter pylori, є наявність залишкових дефектів слизової оболонки через 4 тижні після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.
Практичні рекомендації
1. Оскільки загальноклінічні характеристики не дають змоги прогнозувати ні успіх ерадикації Helicobacter pylori, ні повноту загоєння виразки, то всім хворим на гелікобактер-асоційовану виразкову хворобу дванадцятипалої кишки рекомендована через місяць після ерадикації езофагогастродуденоскопія з оцінкою Helicobacter pylori-статусу. Обов’язковою езофагогастродуденоскопія з морфологічним дослідженням слизової оболонки шлунка слід вважати у хворих з пангастритом з атрофією слизової оболонки тіла шлунка і низькою активністю запалення антруму. Таке дослідження дає змогу не лише оцінити ефективність лікування, а й виявити нові предиктори подальшого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (сповільнена позитивна динаміка активного запалення у тілі шлунка).