Маркевич Костянтин Григорович

УДК: 616.992.282:618.15/164+116.64

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ ГЕНІТАЛЬНОЇ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ З УРАХУВАННЯМ ПЕРСИСТЕНЦІЇ ЗБУДНИКІВ

ТА ОСОБЛИВОСТЕЙ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ

14.01.20. – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Степаненко Віктор Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України ;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, Інститут медицини праці АМН України, провідний науковий співробітник відділу професійної патології;

кандидат медичних наук. доцент Федорич Павло Володимирович, Українська військово-медична академія, доцент кафедри військової загальної практики і сімейної медицини.

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 08.05.2008 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Олександрівська міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 07.04. 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, доктор медичних

наук, профессорСвирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На теперішній час на тлі достатньо високого рівня захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, досить поширеною є також генітальна герпетична інфекція. Зокрема, згідно з даними ряду авторів, рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) діагностується у 2-6% населення та становить понад 13% від загального рівня інфікування на всі інші урогенітальні інфекції людини (Козлова В.И., 2000; Самгин М.А., 2002; Извекова Л.В., 2003; Исаков В.А.,2006;CoreyL., 2000; LoorekK.,2005).

В Україні до теперішнього часу не проводились широкомасштабні дослідження з епідеміології РГГ. Разом з тим, у ряді публікацій вітчизняних авторів з цієї проблеми акцентується увага на зростанні чисельності хворих на РГГ (Мавров І.І., 1998,2002; Міхеєв О.Г., 2000; Лебединська Л.А., 2001; Айзятулов Р.Ф., 2003; Гарбузов Д.А., 2004; Дюдюн А.Д., 2006).

Генітальний герпес спричиняється вірусами простого герпесу (ВПГ): першим типом (ВПГ-1) та другим типом (ВПГ-2). Після інфікування людини, незалежно від характеру клінічного перебігу інфекції, цей вірус пожиттєво персистує в чутливих нервових гангліях (MindelA., 1996;RoestR.,2001). Для ВПГ-1 і ВПГ-2 характерна 50% гомологія, що дозволяє гадати про походження одного типу вірусу від іншого (Кунгуров Н.В., 2001;AurelianL., 2004; LookerK., 2005).

Генітальна герпетична інфекція вражає усі популяційні групи населення. При цьому частота інфікування коливається залежно від вікових, статевих та соціальних характеристик відповідних груп. Крім того, встановлено суттєві відмінності між чисельністю осіб серопозитивних на присутність ВПГ та чисельністю пацієнтів з клінічними проявами РГГ (WaldA., 2000).

Передача ВПГ як правило відбувається при статевому та тісному побутовому контакті з вірусоносієм. ВПГ проникає через слизові оболонки шийки матки, уретри, прямої кишки, кон’юнктиви і ротоголотки, або через мікротріщини на шкірі (Бочарова Е.Н., 2003;KinghornG., 1995).

Генітальний герпес характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, поліморфізмом клінічних проявів та різноплановими ускладненнями. Зокрема, його наявність може призводити до розвитку запальних процесів органів і тканин малого тазу, порушень репродуктивної функції, внутрішньоутробного інфікування плоду, а також ускладнювати перебіг інфекцій іншої етіології (Сидорова И.С., 19998; Мавров И.И., 2004; Коновалык В.П., 2005; RouseD., 200; TidemanR., 2001). Крім того, внаслідок хронічного, рецидивуючого перебігу генітального герпесу у хворих можуть виникати суттєві психосоматичні розлади (Федякова Е.В,2003; Шульженко А.Е., 2007; MelvilleJ., 2003).

Інкубаційний період при інфікуванні ВПГ становить від 2 до 20 днів (Кунгуров Н.В., 2001; ObaraY., 1994). Клінічні прояви генітального герпесу видозмінюються, а також визначаються наявністю первинного клінічного епізоду або рецидиву захворювання. Ряд авторів вказують, що для первинного епізоду РГГ характерною є чисельна генітальна та ектрагенітальна симптоматика, у асоціюванні з загальноклінічними проявами. Зокрема, на шкірі та видимих слизових оболонках з’являється чисельна висипка у вигляді згрупованих міхурців, які мають схильність до злиття, а також ерозії і кірочки. Провідними місцевими симптомами є відчуття пекоти, свербежу і болю, а також регіональний болісний лімфаденіт. Термін між утворенням вогнищ та формуванням кірочок становить, в середньому, 10 днів. Повна епітелізація вогнища настає через 17-20 днів (Козлова В.И., 2000; Дробышева Н.Н., 2001; CoreyL., 1990).

Рецидиви генітального герпесу характеризуються більш легким перебігом порівняно з його первинним епізодом. У чоловіків герпетична висипка, як правило, локалізується на головці і стволі статевого члена та припутні, а у жінок-на малих і великих статевих губах, піхві, кліторі, шийці матки, промежині, стегнах, сідницях. Частота рецидивів інфекції у хворих жінок і чоловіків практично однакова, але клінічні прояви мають відмінності. Зокрема, у чоловіків їх перебіг більш подовжений та характеризується наявністю більшої чисельності вогнищ ураження. Разом з тим, у жінок клінічна симптоматика рецидивів є більш гострою, ніж у чоловіків (Исаков В.А., 1996; Борисенко К.К., 1997; NazourN., 2002; ScoularF., 2002).

Залежно від частоти загострень та тривалості ремісій РГГ було запропоновано виділяти три ступені його тяжкості: легкий перебіг ( рецидиви 1-3- рази на рік, ремісія не менше 4 місяців); середньо-тяжкий перебіг ( рецидиви 4-6 разів на рік, ремісія 2 місяці); тяжкий перебіг (рецидиви частіше 6 разів на рік, ремісії не більше 6 тижнів) (Гребенюк В.Н., 1983).

Згідно з результатами досліджень ряду авторів, досить часті рецидиви генітального герпесу можуть обумовлюватись наявністю у хворих інших інфекцій урогенітального тракту, що потребує комплексного лабораторного обстеження цих пацієнтів (Радченко И.Д., 2001; Самгин М.А., 2002; Гарбузов Д.А., 2004; Мавров Г.И., 2006).

Проблема генітальної герпетичної інфекції поглиблюється зростанням чисельності випадків її безсимптомного і атипового клінічного перебігу, а також складністю діагностики (Семенова Т.Б., 1999; Герасимова Н.М., 2004;BartonS., 1999). Інфіковані ВПГ особи з безсимптомним та атиповим перебігом захворювання є основним джерелом подальшого розповсюдження інфекції ( Зудин А.Б., 2000; RodriguesA., 2000).

На теперішній час з метою індикації та ідентифікації ВПГ найбільш раціональним є використання комплексних методів лабораторної діагностики, зокрема цитологічного, серологічного, імунофлюоресцентного, молекулярно-біологічного, електронно-мікроскопічного та культурального (Козлова В.И., 2000; Дробышева Н.Н., 2002; Масюкова С.А., 2003; Герасимова Н.М., 2004).

Серед комплексу проблем, пов’язаних з РГГ, особливої уваги потребують підходи до лікування рецидивів та профілактики загострень інфекції. Складність проблеми обумовлюється відсутністю повного розуміння патогенезу цього інфекційного процесу. Всі існуючі на теперішній час методи лікування РГГ не дозволяють досягати повного виліковування.

Аналіз фармакологічної дії сучасного арсеналу лікарських препаратів протигерпетичної спрямованості вказує на наявність тільки двох пріоритетних напрямків відповідної терапії- етіотропного та імунного. При цьому етіотропний напрямок ґрунтується на порушенні реплікації ВПГ за умов його виходу з-під імунного контролю, а імунний напрямок- на відновленні контролю системи імунітету над латентним станом ВПГ у сенсорних паравертебральних гангліях.

Провідним напрямком в лікуванні РГГ є етіотропна терапія препаратами прямої противірусної дії, зокрема ациклічними нуклеозидами системного застосування. Вибір відповідних препаратів є досить обмеженим. Зокрема, на теперішній час на фармацевтичному ринку України зареєстровано ацикловір та валацикловір . Результати клінічної ефективності застосування цих препаратів в терапії РГГ обговорюються в публікаціях чисельних авторів (Зудин А.Б., 2000; Лебединская Л.А., 2000; Самгин М.А., 2002; Мавров И.И., 2004; BraidS., 2001; ScottL., 2002; ReyesM., 2003; WattD., 2003; LindbackM., 2004). При цьому більшість дослідників вказують, що призначення противірусних препаратів короткими курсами не зменшує частоту виникнення рецидивів захворювання в подальшому.

Дослідженнями, проведеними в останнє десятиліття, встановлено формування вторинного імунодефіциту в організмі хворих на РГГ, що обґрунтовує доцільність проведення імунокоригуючої терапії, спрямованої на нормалізацію порушень клітинного і гуморального імунітету та інтерферонового статусу (Сухих Г.Т., 1997; Міхеєв О.Г., 2000; Бутов Ю.С., 2001; Шабалин А.Р.. 2002; Дробышева Н.Н., 2003; Запольский М.Э.2004; EriksonK., 2004).

Виявлення феномену інтерференції, який ґрунтується на перехресній активації вірусами продукції ендогенного інтерферону, слугувало підставою для розробки з’єднань, які сприяють підвищенню продукції ендогенного інтерферону. На теперішній час в терапії РГГ досить широко застосовуються ряд синтетичних з’єднань індукторів ендогенного інтерферону, зокрема аміксин, циклоферон, неовір, полудан, а також природних з’єднань – рідостін, ларіфан, госсіпол, кагоцел. Згідно з чисельними літературними даними застосування цих препаратів у перші дні рецидиву генітального герпесу сприяє скороченню термінів клінічних проявів (Ершов Ф.И., 1995; Міхеєв О.Г, 2000; Аврамов П.С., 2001; Яковенко Г.Т., 2001; Махмудов Ф.Р., 2001). Разом з тим, аналіз відповідних даних щодо ефективності існуючих індукторів інтерферону вказує на нерівноцінність терапевтичних результатів.