Практичне значення роботи. Використані і впроваджені в практичну діяльність методики діагностики пошкодження Hill-Sachs (додаткові рентгенографічні проекції, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія плечового суглоба).
Розроблений чіткий алгоритм діагностики і лікувальної тактики при пошкодженні Hill-Sachs.
Розроблена і впроваджена в практичну діяльність оригінальна біомеханічно обґрунтована методика оперативного лікування пошкодження Hill-Sachs.
Вдосконалено показання до оперативного втручання при пошкодженні Hill-Sachs, а також розроблено принципово нову методику оперативного втручання з використанням оригінального, розробленого автором інструменту.
Наукові і практичні висновки дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри медицини катастроф та військової медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, кафедри хірургічних хвороб, ортопедії та травматології Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України м. Полтава, в практичну діяльність ортопедо-травматологічних відділень міських клінічних лікарень № 16 МОЗ України м. Дніпропетровська, а також міської клінічної лікарні № 1 МОЗ України м. Полтава.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз частоти виникнення пошкодження Hill-Sachsпри первинному травматичному вивиху плеча і визначив теоретичні передумови для розробки оригінального методу оперативного втручання. Додаткові дослідження (виконання додаткових рентгенограм у спеціальних проекціях, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) і аналіз одержаних результатів також проводились за участю автора. Моделювання пошкодження Hill-Sachs та визначення можливості його усунення із використанням методу кінцевих елементів здійснювались безпосередньо здобувачем при консультативній допомозі наукових співробітників лабораторії біомеханіки ДУ „Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” м. Харків М.Ю. Карпінського та І.А. Суботи. Оригінальний метод оперативного лікування із застосуванням спеціального інструментарію пошкодження Hill-Sachs розроблений здобувачем у співавторстві з д.мед.н. професором Ю.П. Литвином. Автором особисто виконані клінічні, рентгенологічні та додаткові обстеження, оперативні втручання і післяопераційні реабілітаційні заходи у тематичних хворих, проаналізовано історії хвороби, проведено узагальнення, систематизацію та науковий аналіз отриманої інформації.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на: Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології, присвяченій 85-річчі ІТО АМНУ (Київ, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Остеосинтез” (Маріуполь, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблеми діагностики і лікування внутрішньосуглобових переломів” (Київ, 2004 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю спільної роботи ДУ „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” та Слов’янського курорту з реабілітації хворих зі спінальною травмою (Слов’янськ, 2004 р.); Пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця, 2004 р.); школі-семінарі ортопедів-травматологів „Захворювання та пошкодження плечового суглоба. Клініка, діагностика, лікування” (Полтава,2004 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Реконструктивно-відновна хірургія великих суглобів” (Полтава, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба” (Київ, 2005 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Малоінвазивна хірургія в травматології і ортопедії” (Київ, 2005 р.); Дніпропетровській обласній асоціації травматологів-ортопедів (Дніпропетровськ, 2005 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Нові технології – в клінічну практику” (Полтава, 2006 р.).
Публікації за темою дисертації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано у 11 друкованих роботах, в тому числі 10 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 деклараційний патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота містить 171 сторінку друкованого тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, списку 226 використаних літературних джерел, з яких 204 – іноземних авторів, додатків. Дисертацію ілюстровано 83 рисунками, 9 таблицями.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. До групи дослідження включено 69 пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча, 22 з яких оперовані за розробленою методикою відновлення сферичності головки плечової кістки у поєднані із реінсерцію РМП. Пацієнти склали порівняльні групи спостереження: 1-а група (22 хворих) – лікували оперативно, 2-а група (47 хворих) – лікували консервативно. Іммобілізація кінцівки (стандартною фіксуючою пов’язкою) та реабілітаційні заходи (ЛФК запропонована C.S. Neer-Rockwood-Matsen) в обох групах були однакові. Підбір пацієнтів проводили з 2003р. до 2006р. Чоловіків серед них було 47 (68,2%), жінок – 22 (31,8%). Всі пацієнти звернулись на травмпункт де виконували закрите вправлення вивиху, стандартну рентгенографію до і після вправлення вивиху, іммобілізація фіксуючою пов’язкою. У всіх хворих було уражено одне плече. Пошкодження правого плечового суглоба спостерігалось в 52 випадках (75,4%), лівого – в 17 випадках (24,6%). У всіх випадках були проведені методи обстеження: рентгенографія в додаткових проекціях, УЗД плечових суглобів, за необхідністю МРТ плечових суглобів, та в деяких спіральна комп’ютерна томографія, що було пов’язано з відсутністю чітких діагностичних ознак пошкодження Hill-Sachs на звичайній рентгенограмі плечового суглоба. Особливої уваги заслуговує механізм травм, який призвів та був характерний для пошкодження Hill-Sachs у всіх хворих з групи, що досліджувалась. В усіх випадках це був двокомпонентний механізм травми: 1-й компонент – безпосередньо вивих під дією тягової сили по вісі кінцівки і 2-й – співударяння нижнього краю суглобової поверхні лопатки та верхньо-заднього краю головки плечової кістки при падінні хворого на витягнуту руку в поєднані із пошкодженням ротаційної манжети плеча. При оперативному лікуванні у всіх випадках виконувалось відновлення сферичності головки плечової кістки розробленою методикою.
Відновлення функції плечового суглоба та визначення методу лікування при пошкоджені Hill-Sachs знаходиться в прямій залежності від адекватного вибору діагностичних досліджень. На наш погляд, суттєвого вдосконалення існуючої системи діагностики зазначеної патології можливо досягти шляхом проведення досліджень в наведених далі напрямках.
Математичне моделювання пошкодження Hill-Sachs методом кінцевих елементів. Принципи математичного моделювання методом кінцевих елементів досить інформативно пояснюють функціональне значення пошкодження Hill-Sachs і дає можливість зрозуміти загальну сутність біомеханічних порушень при імпресійному переломі головки плечової кістки внаслідок первинного травматичного вивиху плеча. Сучасне теоретичне обґрунтування біомеханіки плечового суглобу висвітлено лише при нестабільності суглоба. В той же час ті зміни при первинному травматичному вивиху плеча, що і призводять до нестабільності суглоба із біомеханічної точки зору не обґрунтовані. Для розв'язання зазначеної проблеми є доцільним провести аналіз порушень при пошкодженні Hill-Sachs з використанням методу графоаналітичного моделювання на основі методу кінцевих елементів.
Спеціальна клінічна діагностика. Клінічні прояви пошкодження Hill-Sachs при первинному вивиху плеча (після усунення вивиху) є досить показовими і можуть служити як „маяк” для подальшого дообстеження пацієнта методами, які викладено нижче. Із багаточисельних симптомів, що описані, автором досліджено найбільш інформативні для пошкодження Hill-Sachs.
Постановка точного діагнозу і вибір подальших додаткових діагностичних методик при даній патології потребує комплексного підходудо клінічної діагностики.
Анамнез є одним із значних етапів у встановлені діагнозу імпресійного перелому головки плечової кістки при первинному вивиху плеча. Тому, спираючись на дане положення, слід при зборі анамнезу звернути увагу на:
· обставини травми;
· характер травми;
· суб’єктивні відчуття після усунення вивиху;
· контролювання рухів у плечовому суглобі після усунення вивиху через біль при зовнішній ротації.
При загальному огляді пацієнта змін м’язового комплексу плечового суглоба за звичай не виявляється.
При обстежені рухів в плечовому суглобі визначається обмеження зовнішньої ротації. Наслідком обмеження зовнішньої ротації є ускладнення максимальної елевації кінцівки (так званий симптом „ножиці”). Проте при цьому сила зовнішніх ротаторів страждає мало, а амплітуда рухів значно знижена і досягає всього 70-80% амплітуди руху контрлатерального суглоба. Причиною такого обмеження зовнішньої ротації є захисно-пристосувальна реакція рефлекторної м’язової напруги внаслідок больового фактору спричиненого імпресією в задньо-латеральній частині головки плечової кістки.
Тестом в діагностиці пошкодження Hill-Sachsє і так званий „больовий” (чутливий) тест. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи. Плече відводять до 90° та надають йому максимальної зовнішньої ротації. Утримуючи цю позицію – відведення та зовнішньої ротації, лікар вільною рукою намагається змістити плече пацієнта наперед. Поява больового синдрому (визначається по зміні виразу обличчя хворого) свідчить про можливість наявності імпресії в головці плечової кістки.