Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в обласному центрі планування сім’ї, жіночих консультаціях м. Одеси та Одеської області, обласному СНІД-центрі.
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягає в проведенні інформаційного патентного пошуку, розробки карти ведення ВІЛ – інфікованої жінки. Нагляд та лікування всіх хворих на протязі даного дослідження. Здобувачу належить розробка комплексних методів лікування, статистична обробка отриманих результатів, інтерпретація одержаних даних, оформлення матеріалів для публікації, а також формулювання основних положень і висновків дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на науково – практичній конференції “Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль, 2003), на науково – практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів Одеської області (2004 – 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них 5 – у виданнях, затверджених ВАК України.
Структура і обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 133 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 20 таблицями і 13 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 204 роботи вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Всі обстеженні нами ВІЛ - інфіковані жінки спостерігались в Одеському обласному центрі планування сім’ї та сателітній клініці протягом 2002 – 2007 років. Було обстежено 128 жінок, серед них 98 ВІЛ – інфікованих. Основну групу складали 68 ВІЛ – інфікованих жінок з запальними захворюваннями шийки матки (ЗЗШМ), у яких кількість СД4+ лімфоцитів була менше 0,4 х109 /л. Групу порівняння склали 30 ВІЛ – інфікованих жінок без захворювань шийки матки з кількістю СД4+лімфоцитів більше 0,5 х109 /л. До контрольної групи увійшли 30 ВІЛ – негативних, практично здорових жінок.
При обстеженні ВІЛ – інфікованих жінок особливу увагу звертали на загальний анамнез, тривалість ВІЛ – хвороби, стадію захворювання, шлях інфікування, ВІЛ – статус партнера, наявність опортуністичних інфекцій, прийом антиретровірусної терапії.
При обстеженні жінок для діагностики патології шийки матки проводили огляд шийки матки у дзеркалах, цитологічне дослідження, кольпоскопічне, бімануальне піхвове дослідження. При необхідності проводилось цілеспрямоване морфологічне дослідження біопсійного матеріалу.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу виконували на апараті “Siemens – SL – 250” (Німеччина), який працює в реальному масштабі часу з використанням датчика із частотою коливань 3,5 мГц. Проводили бактеріоскопічне вивчення чистоти піхвових мазків у нативному та пофарбованому мазку по Граму. При бактеріологічному дослідженні піхвових виділень використовувались транспортні мікробіологічні системи (виробництва італійської компанії “ Copan Italia S. p. A.”. Такі транспортні середовища затримують розмножування мікроорганізмів, в яких останні зберігаються до 24 годин. Для оцінки стану мікробіоценозу статевих шляхів підраховували кількість мікробних тіл, або колоній утворюючих одиниць (КУО) в 1 мл виділень. Підрахунок та виведення кількості концентрації мікробів колоній утворюючих одиниць в 1 мл проводили за таблицею (приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985г.“Об унификации микробиологических, бактериологических методов исследования, применяемых в клинико- диагностических лабораториях лечебно – профилактических учереждениях”. Для оцінки біоценозу піхви у жінок використовували класифікацію, запропонованою Кіра Е.Ф. Цитологічне дослідження проводили за допомогою мазка по Папаніколау. При проведенні кольпоскопії оцінювали колір, стан судинного малюнку, поверхню та рівень багатошарового плоского епітелію, локалізацію та характер границь епітелію, наявність та форму залоз, тип епітелію.
Згідно з Наказом МОЗ № 120 від 25.05.2000 року клінічний діагноз ВІЛ – інфекції встановлювався на підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабораторному обстеженні (ІФА, імунний блот), з урахуванням відповідних епідеміологічних та клінічних даних. Імунологічне дослідження проводили методом проточної цитометрії на системі FACSCount виробництва Becton Dickinson, з набором реагентів для підрахунку кількості CD3, CD4, CD8 –T лімфоцитів в крові без лізису.
Основне лікування полягало у застосуванні системної антибактеріальної терапії, залежно від наявного збудника інфекції протягом 7 – 14 днів, місцевого лікування з застосування препаратів з хлоргексидином, для відновлення мікрофлори призначали свічки “Вагілак”. Жінкам першої підгрупи основної групи (1підгрупа ОГ), крім комплексного лікування, призначалась високоефективна антиретровірусна терапія трьома або чотирма препаратами. Повторний другий курс лікування проводився однаково для обох підгруп ВІЛ-інфікованих жінок які мали симптоми запальних захворювань шийки матки та патологічну мікрофлору. Комплексне лікування включало антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості до виділеної мікрофлори та додаткове призначення препарату “Протефлазид”.
Для підрахунку результатів дослідження використовували метод варіаційної статистики та непараметричні методи. Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп’ютері РС Pentium 4 CPU 2.4 MHz (256 Mb RAM) в електронних таблицях Microsoft Excel для Windows-2000.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Середній вік обстежених жінок склав 25,0 ± 1,6 років в основній групі, 24,0 ± 2,2 у групі порівняння та 25,0 ± 1,7 в контрольній групі. Серед обстежених жінок переважав статевий шлях ВІЛ-інфікування в обох групах - 55 (56,1%), в основній групі - 54,4%, у групі порівняння - 60,0%. Парентеральний шлях інфікування був у 37,7% відповідно, - 27 (39,7%) жінок основної групи та 10 (33,3%) групи порівняння. У 6,2% жінок шлях інфікування був невизначений. Наведені дані свідчать про сучасну тенденцію відносно збільшення статевого шляху інфікування та зростання поширення ВІЛ-інфекції в загальній популяції населення. Більшість обстежених жінок 103 (86%) - були мешканками міста, та лише 17 (14,1%) були мешканками села, що підтверджує факт урбанізації, як фактор епідеміологічного розповсюдження ВІЛ – інфекції.
Найбільша частина обстежених 54,0 % мали середню спеціальну та 33,0% вищу освіту. І лише 13,0 % жінок мали повну середню освіту. Серед ВІЛ – інфікованих у зареєстрованому шлюбі було 35,7 % жінок, в незареєстрованому шлюбі - 45,9% та 18,3% жінок були самотні. Ранній початок статевого життя (до 15 років) був у 15,7% жінок в основній групі, що є вагомим фактором ризику захворювань шийки матки, а також інфікування ВІЛ та іншими ІПСШ (величина відносного ризику (ВР) = 1,68). Так, 83,6% обстежених ВІЛ – інфікованих жінок мали більше 5 статевих партнерів і тільки 64,2% із них були проінформовані про їх ВІЛ статус (ВР виникнення ЗЗШМ = 1,5). В той же час, 35,7% не мали не якої інформації про ВІЛ-статус свого партнера. Використовували презерватив при статевому акті всього 6,1% пар. Це, на наш погляд, є переконливим підтвердженням низької інформованості населення про існуючі методи контрацепції та необхідність захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом в групах ризику, та недостатню діяльність служб планування сім’ї.
Більшість жінок основної групи 31 (45,5%) не використовували ніяких методів контрацепції. Тільки 2,9% жінок цієї групи використовували презерватив, як метод контрацепції та як захист від ІПСШ. Величина відносного ризику у разі невикористання бар’єрних методів контрацепції для виникнення ЗЗШМ дорівнює 1,1. У групі порівняння 13 (43,3%) жінок не запобігали вагітності та не захищались від ІПСШ, 7 (23,3%) застосовували ВМК, 4 (13,4%) приймали комбіновані оральні контрацептиви, 4 (13,4%) використовували презерватив. Наведені дані свідчать, що жінки групи порівняння також являються групою ризику розповсюдження ВІЛ – інфекції та ІПСШ. Тобто, ранній початок статевого життя, численні статеві партнери, невідомий ВІЛ-статус партнера, невикористання бар’єрних методів контрацепції, є факторами ризику інфікування ВІЛ – інфекцією та виникнення запальних захворювань шийки матки.
Важливе значення має тривалість ВІЛ-хвороби у спектрі виникнення запальних захворювань та її ускладнень. Серед обстежених тривалість ВІЛ – хвороби більше 5 років була у 32 (47,0%) жінок основної групи, що в 14 разів більше, ніж у групі порівняння (3,3%). Тривалість ВІЛ – хвороби до 2 – х років вірогідно частіше зустрічалась в групі порівняння (без запальних змін шийки матки) - 25 (83,3%) жінок. Таким чином, при прогресуванні ВІЛ-хвороби та розвитку імунодефіциту, зростає частота запальних захворювань, у тому числі шийки матки (ВР при тривалості ВІЛ-хвороби більше 5 років =1,7).
У ВІЛ-інфікованих жінок основної групи в анамнезі спостерігались порушення менструального циклу, які проявлялись в аменореї та дисфункціональних маткових кровотечах. При ВІЛ – інфекції, це може бути обумовлено змішаними причинами, як зниженням ваги тіла при прогресуванні ВІЛ - хвороби, виснаження організму внаслідок хронічних інфекцій, вживанням наркотиків.
При вивченні гінекологічного анамнезу обстежених жінок, було знайдено, що 64 (94,0%) жінок основної групи, та 24 (80%) групи порівняння мали запальні захворювання органів малого тазу, що в 13 разів частіше у порівнянні з контрольною групою (6,7%).