Все же МА как причина дефицита пульса гораздо вероятнее, ибо столь большие величины дефицита практически не встречаются при экстрасистолии.
После этого врачебная мысль устремляется от синдрома к нозологическому диагнозу. В этом помогает триада Зимницкого: МА как синдром чаще всего обуславливается тремя болезнями - митральным стенозом (пороками сердца вообще), тиреотоксикозом, кардиосклерозом. Вот такое простое и легко запоминающееся правило трех "Оз".
Для целей дифференциации доктор тщательно перкутирует размеры сердца (особенно левого предсердия и правых границ), пальпирует щитовидную железу, обращает внимание на глазные симптомы возможного гипертиреоза, возвращается к анамнезу. Ведь помимо упомянутой триады Зимницкого МА как синдром встречается при миокардитах, кардиомиопатиях, постинфарктных кардиосклерозах, поэтому очень важно "нащупать" начало одышки и сердцебиения. Только затем больная направляется на ЭКГ, но не столько для диагностики МА (это уже почти очевидно), сколько для выявления признаков гипертрофии сердца, возможных рубцовых изменений. Помимо этого, доктора интересует, сочетается ли МА с экстрасистолией (и какой), что повлияет на выбор фармакотерапии. Также проводится рентгенологическое исследование для выявления признаков атеросклероза аорты как первой локализации этого процесса в организме. Вполне вероятно, что врач не удовлетворится сделанным и направит пациентку на ультразвуковое исследование сердца с целью определения размеров, величины камер, зон гипокинезии (перенесенный инфаркт миокарда), сократительной функции. Для исключения миокардита будет исследован анализ крови, определены острофазовые реакции, а кроме того исследован липидный спектр крови.
Проанализируем деятельность второго врача. Уровень его подготовки позволил непосредственно во время аускультации заподозрить МА. Выявление дефицита пульса сделало эту гипотезу еще весомее с вероятностью, близкой к 100%. Дело в том, что хоть экстрасистолия и приводит к дефициту пульса, величина данного показателя (22) практически исключает эту патологию в качестве причины дефицита. Заметим, что доктор шел от симптома к синдрому, выявляя ведущий патофизиологический синдром. Далее его рассуждения неосознанно облеклись в форму разделительного силлогизма.
Итак, у больной наличествует синдром МА. Как перейти от синдрома к болезни, т.е. к нозологической форме? Для этого нужно мысленно охватить все болезни, при которых встречается МА, и затем выбрать наиболее вероятную. Силлогизм будет иметь следующую форму.
МА встречается при заболеваниях А, Б, В, Г, Д, Е.
Следует исключить все болезни, кроме одной.
Следовательно, оставшаяся болезнь будет искомой патологией.
Для большей логической доказательности список болезней, сопровождающихся МА, должен быть по возможности полным. Поэтому при сомнениях следует без всякого стеснения пользоваться синдромным дифференциально-диагностическим справочником, где подсказывается диагностический путь от синдрома к болезни. Помимо этого, справочник служит страховкой несовершенной человеческой памяти.
Примечательно, что у второго доктора с самого начала наиболее вероятной рабочей гипотезой также была МА вследствие атеросклеротического кардиосклероза. При этом он основывался на возрасте, неопределенном начале, отсутствии субфебрилитета, глазных симптомов тиреотоксикоза и анамнезе без указаний на патологию сердца в прошлом. Тем не менее, второй врач стремится к логической безупречности диагноза, поэтому его рассуждения после разделительного силлогизма, в котором он максимально учел все заболевания с синдромом МА, принимают следующую форму.
Дифференцировать болезни, которые сопровождаются МА, следует по наличию или отсутствию наиболее существенных (специфичных) признаков.
Порой этот признак (совокупность признаков) будет общим для 2-3 болезней одновременно, как в нижеприведенном примере. Главное, чтобы то, что закладывается в основу дифференциации, а следовательно в большую посылку силлогизма, имело высокоспецифичный, решающий характер.
Например, можно начать дифференциальный диагноз со следующего условно-категорического силлогизма.
Если МА вызвана пороками сердца или дилятационной кардиомиопатией, обязательно значительное увеличение размеров сердца.
У нашей больной нет существенной кардиомегалии.
Следовательно, у пациентки МА не обусловлена пороками или кардиомиопатией.
Этот вид условно-категорического силлогизма называется modustollens, или отрицающий. В нем из отрицания (ложности) следствия вытекает ложность (отрицание) основания. Второе суждение в силлогизме как раз и отрицает вторую половину первоначальной мысли. Данный модус является логически правильным, поэтому умозаключение носит категорический (безусловный) характер.
Предположим, пациентке выполнено ультразвуковое исследование сердца и зон гипокинезии не выявлено. В медицинском обиходе этой фразы уже достаточно для понимания, что инфаркт миокарда практически исключается. Однако полномасштабный ход мысли в этой ситуации следующий.
Если МА обусловлена постинфарктным кардиосклерозом, то при ультразвуковом исследовании выявляется зона гипокинезии.
У пациентки подобных зон не выявлено.
Следовательно, постинфарктный кардиосклероз как причина МА исключается.
Этот силлогизм подобен предыдущему и относится к условно-категорическим, где заключение имеет силу достоверности.
Помимо условно-категорических силлогизмов в процессе дифференциального диагноза можно пользоваться второй фигурой категорического силлогизма. Эта фигура менее громоздка и позволяет мыслить более экономно. Строго говоря, данная фигура и предназначена для доказательства отсутствия сходства между понятиями и признаками.
Превращаем предыдущий силлогизм в категорический.
Постинфарктному кардиосклерозу присущи зоны гипокинезии.
У больной не обнаружено участков гипокинезии.
Следовательно, у пациентки исключается постинфарктный кардиосклероз.
Второй фигурой категорического силлогизма в медицине неосознанно пользуются очень широко, много раз в день, ибо она позволяет быстро и просто доказать различие (отсутствие связи) между двумя признаками логически безупречным образом. Единственное неудобство для неопытных врачей в пользовании второй фигурой категорического силлогизма для целей дифференциальной диагностики заключается в том, что в посылках не звучит синдром, £ которого собственно и начинаются рассуждения. Поэтому этот синдром приходится иметь в виду, не упускать из вида. Начало же любого дифференциального диагноза всегда происходит как построение разделительного силлогизма, в котором для большей точности диагноза следует учесть практически все болезни, сопровождающиеся определенным синдромом. Считаем необходимым повторить построение разделительного силлогизма еще раз в общей форме.
Синдром А встречается при болезнях Б, С, Д, Е.
Следует исключить все болезни, кроме одной.
Далее путем последовательной дифференциации исключаются все заболевания, помимо Е.
Следовательно, в нашем конкретном случае имеется болезнь Е, которая сопровождается синдромом А.
Разумеется, в реальной практике порой один синдром вызывается 2-3 заболеваниями одновременно. Пока же следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев здравый смысл и установки к оформлению медицинской документации требуют, чтобы было выделено главное заболевание, затем осложнения и лишь потом сопутствующие болезни. Другими словами, даже в случае полиэтиологичности синдрома значимость отдельных болезней для его развития будет разной. Скажем, несколько человек выполняют одну работу. Все же кто-то сделает хоть немного больше других.
Таким образом, при одном ведущем синдроме и нескольких болезнях в роли предполагаемой причины диагностический алгоритм остается прежним. Только для начала необходима хорошая аналитико-синтетическая работа ума для выявления основного заболевания. Тогда остальные болезни будут считаться сопутствующими. Разумеется, главное внимание должно уделяться диагностике и дифференциальному диагнозу основного заболевания и его осложнений.
Непросто указать, как найти основное заболевание среди разнообразного набора симптомов. В этой ситуации очень помогает преобладающий синдром функциональных нарушений. Он указывает на недостаточность органа или системы, являясь при этом осложнением болезни. Следовательно, основной процесс нужно искать в том же органе или системе, где лидирует преобладающий синдром функциональных нарушений.
Лишь в редких случаях две болезни являются равнозначными по прогнозу и исходам. В таком варианте эти болезни принято именовать конкурирующими. Примером может быть сочетание крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда и геморрагического инсульта. В подобных случаях, если по мнению врача прогноз обеих болезней имеет одинаковую значимость, их выставляют в графу "основное заболевание" и добавляют: "конкурирующие болезни".
Дифференциальный диагноз по указанному методу дает достаточно достоверный результат. Однако даже при использовании правильного логического хода мыслей не всегда удается достичь высокой достоверности. Дело в том, что после построения разделительного силлогизма мы поочередно исключаем одно, второе, третье и т.д. заболевания как причины избранного нами ведущего синдрома или симптомокомплекса. Исключение происходит с помощью условно-категорического силлогизма или категорического силлогизма по второй фигуре. Обе разновидности указанных силлогизмов имеют логически строгую доказательность. Тем не менее, существует лазейка для ошибки. Эта щель, в которую прокрадывается неверная мысль, заложена не в структуре силлогизма, а в достоверности первичной информации. Поясним это на примере, для чего вернемся назад к моменту, когда мы превращали условно-категорический силлогизм в категорический. В первой (большей) посылке нами утверждалось, что постинфарктному кардиосклерозу присущи зоны гипокинезии. Это верно для подавляющего большинства случаев. Но возможны нечастые варианты, когда зона склероза невелика и не определяется инструментально. Все же такая зона есть и при ее локализации вблизи пейсмейкерных клеток она вполне может послужить причиной МА. Следовательно, возможная ошибочная диагностика обуславливается естественными ограничениями используемой методики исследования (ее разрешающей способностью) и сложностью клинического случая. Таким образом, генез подобных ошибок зависит не от логических рассуждений, а от несовершенства медицины как науки, где 100%-ный результат недостижим ввиду чрезвычайной сложности исследуемых объектов.