МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙМЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції
14.01.11 – кардіологія
доктора медичних наук
Івано-Франківськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України, м. Чернівці.
| Науковий консультант:Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професорТащук Віктор Корнійович,Буковинський державний медичний університет МОЗ України,кафедра кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини, завідувач кафедридоктор медичних наук, професорВакалюк Ігор Петрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,кафедра внутрішньої медицини з курсом сестринської справи, завідувач кафедридоктор медичних наук, профессор, академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент РАМНКоркушко Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, завідувач відділудоктор медичних наук, професорШумаков Валентин Олександрович,Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування, завідувач відділу. |
Захист дисертації відбудеться “_8_” лютого 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7.
Автореферат розісланий “_25___” __грудня__ 2007 р.
спеціалізованої вченої ради О.І.Дєльцова
доктор медичних наук, професор
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Розвиток наукового-технічного прогресу, впровадження у виробництво високоефективних технологій, процентне зростання кількості міського населення, економічні катаклізми в окремих державах, висока міграція населення спричиняють вплив стресових ситуацій на людський організм, що не може не вплинути на тривалість життя, структуру захворюваності, причини інвалідизації та смерті (К.М.Амосова, 2002; G. DaveySmithetal, 2006).
Із середини 20-го століття хвороби системи кровообігу (ХСК) у розвинених країнах світу за показниками медико-соціального навантаження вийшли на перше місце. В Україні за останні 10 років питома вага смертності від ХСК зросла з 56,5% до 62,5% (В.І.Коломієць та ін., 2003, В.М.Коваленко, 2006).
Одним із найпоширеніших ускладнень ІХС, зокрема інфаркту міокарда (ІМ), є серцева недостатність (СН). Згідно з експертними оцінками поширеність симптоматичної СН в європейській популяції коливається від 0,4 до 2% (M.E.Bertrandetal, 2002, Г.В.Яновський та ін., 2003). Спостерігається невпинне зростання смертності від СН у всіх вікових категоріях. Загалом у країнах, що входять до Європейської спільноти кардіологів, проживає 900 млн чоловік, серед яких щонайменш 10 млн страждають на СН. Приблизно стільки ж мають дисфункцію міокарда без ознак недостатності (Ю.В.Бєлов та ін., 2003). У разі неможливості адекватної корекції захворювання, що лежить в основі СН, її перебіг, незалежно від стадії, характеризується несприятливим прогнозом. Приблизно половина пацієнтів із СН помирає впродовж перших 4 років із моменту постановки діагнозу, а у випадку тяжкої СН стільки ж пацієнтів помирає впродовж першого року (D.Anthony, 2005, Л.Г.Воронков та ін., 2007). Як показано в недавніх дослідженнях (GRACE, 2001), пацієнти з асимптоматичною дисфункцією міокарда також мають несприятливий віддалений прогноз.
Упродовж останніх років у багатьох публікаціях у кардіологічних і загальномедичних виданнях було викладено нові принципи діагностики та лікування хронічної СН (ХСН), яка часто трапляється в практиці лікаря (К.М.Амосова, 1998; Ю.А.Карпов, 2005). Прогрес пізнання механізмів формування гострої СН (ГСН) був не таким відчутним, а традиції лікування цього клінічного синдрому виявилися значно сильнішими.
Основними факторами, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли ІМ та виписані зі стаціонару, вважають: важкість атеросклеротичного ураження коронарних артерій (КА) (із наявністю спонтанно рецидивуючої або індукованої ішемії міокарда); стійке порушення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) та виявлення рецидивуючої аритмії (Д.М.Аронов, 2000; О.М.Пархоменко та ін., 2005). Розвиток стійкої дисфункції ЛШ призводить до того, що ці пацієнти потрапляють у групу високого ризику серцевої смерті. Доведено, що смертність та ризик ішемічних ускладнень обернено пропорційні величині фракції викиду (ФВ) (J.J.Baxetal, 2006). Більш того, прогностична цінність цього показника однакова при лікуванні ІМ з використанням тромболітиків або без них. Таким чином, клінічна оцінка функції ЛШ у хворих, що перенесли ІМ, показана як для оцінки прогнозу, так і для вибору лікування.
В останні роки з’явилось багато публікацій, що свідчать про значне поліпшення виживаності серед пацієнтів із СН на фоні сучасної терапії (С.Г.Канорський та ін., 2005). У ході рандомізованих клінічних досліджень було показано, що правильно підібране лікування (наприклад, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)) дозволяє покращити віддалений прогноз у хворих з дисфункцією ЛШ після ІМ (К.М.Амосова, 2005).
До сьогоднішнього є невирішені питання відносно генезису симптомів СН. Факт патогенетичного взаємозв’язку СН та підвищеної експресії цитокінів у теперішній час уже ні в кого не викликає сумнівів (Є.Л.Насонов та ін., 1999), але не причинно-наслідковий характер цього зв’язку до кінця встановлено. Обговорюється питання, чи вказує звільнення прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу після вогнищевої ішемії на певний патогенетичний етап тканинного пошкодження, чи просто відображує величину ішемічного вогнища, а також яка їх роль у прогресуванні післяінфарктного ремоделювання серця в пацієнтів із СН (M.Azzavietal, 1999).
У клініці серцево-судинних захворювань користуються загальноприйнятою класифікацією ГСН за Killip (Л.Т.Малая, 1999). Однак, ця класифікація є досить умовною й грунтується виключно на даних клінічного перебігу захворювання. Немає чіткого розділення між стадіями ГСН згідно з даними функціональних досліджень, зокрема ехокардіографії (ЕхоКГ) і даних біохімічного дослідження крові. Немає чітких даних відносно того, яким чином ГСН впливає на подальший прогноз, розвиток та стадію ХСН і чи є між цими процесами будь-який корелятивний зв’язок.
Таким чином, важливим моментом є оцінка впливу СН на віддалений прогноз ІМ при використанні сучасних методів лікування. Подальше вивчення цієї проблеми сприятиме зниженню смертності від ускладнень ГІМ і поліпшенню показників здоров’я населення України.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках науково-дослідної роботи кафедри кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету на тему: “Статеві та вікові детермінанти ІХС: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти” (державний реєстраційний № 01.02U004226), відповідальним виконавцем якої є дисертант.
Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є створення прогностичної моделі перебігу ГІМ, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН) із оптимізацією схем лікування шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування СН та її запобігання з використанням реваскуляризації міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.
Завдання дослідження:
1. Дослідити зміни рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б (Іл-1-б), інтерлейкіну-6 (Іл-6), інтерлейкіну-10 (Іл-10), туморнекротичного фактору-a (ТНФ-a), С-реактивного протеїну (СРП), неоптерину (Нп)), тропоніну-І (Тр-І), тестостерону (Тст), показників функціонального стану та реґіонарної скоротливості міокарда ЛШ серця при ГСН в залежності від стадії за Killip.
2. Визначити особливості функціонального стану міокарда в пацієнтів із ГСН в зіставленні з динамікою рівня прозапальних цитокінів, Тр-І та особливості їх взаємообумовленості при поєднанні з різними стадіями за Killip, із вивченням їх впливу на несприятливий прогноз захворювання.
3. Довести наявність взаємозв’язку між стадією та клінікою ГСН та наявністю і важкістю перебігу ХСН при тривалому спостереженні.
4. Вивчити стан ліпідного спектру крові та коронарного русла в пацієнтів із різними стадіями ГСН за Killip.
5. Прослідкувати основні хронобіологічні особливості перебігу різних стадій ГСН за річний інтервал часу та встановити вплив зовнішніх факторів на клінічний перебіг захворювання.
6. Оцінити взаємозв’язок добового профілю артеріального тиску (АТ) у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГСН, з активацією запального й некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.
7. Порівняти ефективність застосування ранньої реваскуляризації міокарда шляхом стентування інфарктзв’язаної КА з тромболізисом, із вивченням їх впливу на прогноз захворювання.
8. Ідентифікувати плазмові показники прозапальних цитокінів, тропонінів, вивчити функціональний стан міокарда й показники регіональної скоротливості у хворих із різними стадіями ГСН до та після базової медикаментозної терапії та проаналізувати вплив на них раннього призначення внутрішньовенної форми кверцетину.
Об’єкт дослідження. Хворі на ГІМ, ускладнений ГЛШН, які поступили до відділення реанімації впродовж перших 24 год із моменту появи перших симптомів захворювання..