Изменения в системе гемостаза являются вторичными, связанными с повышением продукции тромбоксана А2, вазопрессина и с нарушением структуры и функции маточно-плацентарных сосудов. Повышение тромбо-цитарной активности и адгезии идет параллельно увеличению содержания в крови фактора Виллебранда, который является показателем повреждения сосудистой стенки. Когда процесс агрегации достигает достаточной величины, чтобы активировать тромбин, фибрин откладывается в маточно-плацентарных сосудах, в системе микроциркуляции почек, печени, легких, мозга. Наиболее выраженные нарушения происходят в маточно-плацентарных сосудах и системе почечной микроциркуляции.
Также происходит изменение функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са++, а также – Na+, K+, Mg++. Массивный вход Са++ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой – дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са++ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg++, являющийся антогонистом Са++, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg++ оказывает противосудорожный эффект у беременных с экламсией.
Все эти механизмы обуславливают развитие клиники. Ангиоспазм приводит к ишемии органов. Ишемия почек вызывает ишемию коркового слоя с развитием почечной недостаточности, задержки Na и воды в организме, протеинурии. Кроме того активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышению уровня альдостерона и ангиотензина 2, сужению сосудов, задержке Na. Ишемия печени ведет к снижению дезинтоксикационной и белковосинтетической функции,что обуславливает гипоонкию, выход воды в интерстиций, гиповолемию.
Ишемия миокарда приводит к ишемической кардиомиопатии, усугубляющей расстройства кровообращения. Ишемия головного мозга ведет к гипоксии, отеку, повышению судорожной готовности. Ишемия матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения приводит к нарушению плацентарного барьера, поступлению плацентарных антигенов с образованием иммунных комплексов, приводящим к фибриноидному изменению сосудов (эндотелиоз), усугубляющие ишемию. Кроме того возможна преждевременная отслойка плаценты. Паралитическое расширение капилляров, гемоконцетрация ведут к развитию сладжа; травма эндотелия и форменных элементов в результате спазма приводит к выходу тромбопластина, тромбозу и развитию ДВС-синдрома. Циркуляторные расстройства, кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу.
9. План обследования
Анализ крови на группу и резус фактор.
Анализ крови для реакции Вассермана
Общий анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов и гематокрита с целью уточнения состояния системы гемостаза).
Общий анализ мочи (определение уровня протеинурии при ее наличии, а также с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы).
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, глюкоза, АлТ, АсТ, ПТИ, фибриноген) с целью уточнения функциональной способности печени, почек, а также состояния свертывающей системы крови.
Определение времени свертывания с целью определения состояния системы гемостаза.
Анализ мочи по Зимницкому с целью определения концентрационной функции почек.
Суточная потеря белка.
Анализ мочи по Нечипоренко с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Бак. посев мочи с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
КТГ для оценки состояния плода.
Мазок из половых путей с целью выявления патологической микрофлоры.
Измерение АД, веса, количества выделенной и выпитой жидкости с целью контроля за артериальным давлением, прибавки массы тела, диуреза, определения задержки жидкости в организме.
ЭКГ с целью определения состояния сердечнососудистой системы, наличия или отсутствия ишемии миокарда.
Консультация офтальмолога с целью выяснения состояния сосудов глазного дна (они быстрее подвергаются изменениям).
10. Данные лабораторных исследований
Группа крови, резус-фактор. 20.10.07г
Группа крови В(III)
Rh – положительный
Реакция Вассермана. 20.10.07г
экспресс – метод отрицательный
Общий анализ крови 20.10.07г
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 3,6х1012 /л
ЦП 0,9
Гематокрит 32%
Лейкоциты 5,2х109/л
СОЭ 14 мм/ч
Тромбоциты 170х109/л
Заключение: все показатели в норме.
Определение времени свертывания 20.10.07г
Время свертывания 3-3,5 мин.
Общий анализ мочи 22.10.07г
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1020
Белок – 0,165 г/л
Реакция – кислая
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эпителий – 0-2 в поле зрения
Заключение: протеинурия.
Анализ мочи по Зимницкому 22.10.07.
Время Количество Плотность
9.00 500 1014
12.00 100 1008
15.00 300 1015
18.00 150 1020
21.00 200 1011
24.00 100 1017
3.00 200 1010
6.00 200 1005
Заключение: норма
Анализ мочи по Нечипоренко 22.10.07г
Количество лейкоцитов – 1700/мл
Количество эритроцитов – 300/мл
Заключение: норма
Суточная протеинурия. 24.10.07г
Суточная потеря белка составила 0,13 г
Биохимический анализ крови 20.10.07г
Общий белок 69,04 (65-85г/л)
АЛТ 20 Ед/л
АСТ 18 Ед/л
Мочевина 4,6 (3,5-8,3 ммоль/л)
Билирубин 14,2 (8,5-20,5ммоль/л)
Глюкоза 4,6 (3,5–5,5 ммоль/л)
Фибриноген 4,3 (1,6-4,5 г/л)
Заключение: показатели в норме.
Бакпосев мочи 23.10.07г
Роста микрофлоры нет.
ЭКГ 20.10.07г
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин. Патологии нет.
КТГ плода 24.10.07г
Базальная ЧСС 140 уд/мин -2 балла
Частота осцилляций 6 в мин.- 1 балл
Амплитуда осцилляций 9 за мин.-1 балл
Спорадические акцелерации – 2 балла
Децелерации отсутствуют – 2 балла
Заключение: оценка 8 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.
Анализ белей 20.10.07г
Флора Гр+ кокки.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Эпителиальные клетки – небольшое количество.
Контроль артериального давления, веса, выпитого и выделенного количества жидкости
Дата АД Вес,кг Выпито,мл Выделено,мл
21.10 130/80 61,5 1000.0 1000,0
22.10 125/80 61,7 900,0 1000,0
23.10 125/80 61,6 900,0 800,0
24.10 120/80 61,6 900,0 800,0
25.10 120/80 61,4 900,0 800,0
26.10 125/75 61,5 800,0 1000,0
27.10 130/80 61,7 800,0 800,0
28.10 125/80 62,1 800,0 1000,0
29.10 125/80 62,3 900,0 900,0
30.10 120/75 62,2 800,0 900,0
31.10 120/70 62,3 1000,0 1000,0
1.11 125/75 62,4 700,0 800,0
2.11 120/70 62,6 900,0 800,0
Вывод: отмечаются единичные случаи повышения АД, патологическая прибавка массы тела, небольшая задержка жидкости в организме.
11. Клинический диагноз
Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени тяжести (6 баллов по шкале Гоека-Савельевой). Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз беременность 34 недели выставлен на основании данных, полученных при подсчете срока беременности на момент курации:
1. по первому дню последней менструации:
С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
3. по данным УЗИ:
Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.
4. по первому шевелению плода:
У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
5. По высоте стояния дна матки:
Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.
Диагноз гестоз выставлен на основании:
1.жалоб больной на появление отеков на ногах, усиливающихся к концу дня и не исчезающих после 8-часового отдыха.
2.данных анамнеза заболевания:с середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела (> 300 г за неделю).
3.данных общего объективного обследования: при обследовании беременной определяются отеки на нижних конечностях. АД на левой руке 130/85 мм рт.ст., на правой – 125/80 мм рт.ст.
4.данных лабораторного исследования общего анализа мочи: протеинурия 0,165г/л.
Диагноз гестоз легкой степени тяжести выставлен по результатам подсчета суммы баллов по шкале Гоека-Савельевой:
Отеки на голенях, патологическая прибавка массы тела – 1 балл;