Гемотерапия (стр. 1 из 2)
Контрольная работа
по гемотерапии
1.Что такое средний объем циркулирующей крови человека?
Содержание воды в организме взрослого человека — 60%, что составляет для человека весом 70 кг — 42 л. Эта вода делится между внутриклеточным (40% массы тела, или 28 л) и внеклеточным (20% массы тела, или 14 л) секторами. Внеклеточный сектор подразделяется на интерстициальное пространство (15,7% массы тела, или 11 л) и объем плазмы (4,3% массы тела, или 3 л). Общий внутрисосудистый объем крови (5 л) составляют примерно 3 л плазмы и 2 л эритроцитов (см. рис. 5.1). Распределение между секторами зависит от возраста, пола, веса и общего статуса организма. Предполагаемый объем циркулирующей крови (ПОЦК) у среднестатистического взрослого мужчины составляет примерно 75 мл/кг, а у среднестатистической женщины — 65 мл/кг. Женщины имеют большее процентное содержание жировой ткани, которая менее васкуляризирована по сравнению с другими тканями.
2.Что подразумевается под физиологической адаптацией к острой нормоволемической анемии?
В ходе оперативного вмешательства острая кровопотеря обычно восполняется кристалло-идными растворами, что приводит к развитию острой нормоволемической гемодилюции.
Компенсаторные изменения включают повышение сердечного выброса, перераспределение кровотока к зависимым от доставки кислорода тканям (таким, как сердце и головной мозг) и увеличение экстракции кислорода. Повышение сердечного выброса обусловлено такими факторами, как снижение вязкости крови, повышение венозного тонуса и венозного возврата, повышение активности симпатической нервной системы. Сходные изменения развиваются в ответ на геморрагический шок, но компенсаторные реакции могут истощаться при тяжелом или продолжительном шоке.
3. Каким должен быть минимально допустимый уровень гематокрита перед операцией?
Вместо того чтобы полагаться на «стартовый» гематокрит в качестве «триггера» гемо-трансфузии, акцент следует сделать на поддержании адекватного гематокрита в течение всего периоперационного периода.
Понятно, что на показания к гемотрансфузии, количество необходимой крови и решение начать процедуру переливания влияет значение стартового гематокрита. Тем не менее, во внимание следует принимать возраст больного, общее состояние здоровья, прием препаратов, оказывающих влияние на автономную нервную систему или гемостаз, наличие заболеваний, которые могут повышать потребность организма в кислороде, а также величину ожидаемой или текущей кровопотери.
В то время как плановые оперативные вмешательства с успехом выполняются у пациентов со снижением уровня предоперационного гемоглобина до 60 г/л (при условии, что кровопотеря была минимальной), пациенты с сопутствующими заболеваниями, особенно с нарушенной функцией сердца, менее устойчивы к снижению гематокрита. Доказано наличие взаимосвязи между снижением уровня гематокрита и частотой ишемии миокарда, что подтверждено электрокардиографически.
При отсутствии нестабильности функции сердечнососудистой системы проведение пери-операционной гемотрансфузии должно рассматриваться при следующих уровнях гематокрита:
Гематокрит
Пациенты без сопутствующей патологии 18% Пациенты с хорошо компенсированным системным заболеванием 24% Пациенты с клинически выраженным заболеванием сердца 30%
4. Как оценить кровопотерю?
Абсолютно надежных способов оценки кровопотери не существует. Следует тщательно следить за количеством отсасываемой из операционного поля крови и за потерями в салфетки и операционное белье. В случаях массивных потерь в третье пространство и интенсивного восполнения большими объемами растворов оценка кровопотери становится даже более трудной, и тогда показаны последовательные определения уровня гематокрита. Один из способов оценки «допустимой» кровопотери, предшествующих назначению гемотрансфузии, проиллюстрирован ниже на примере мужчины с массой тела 60 кг и уровнем предоперационного гематокрита 42%.
•Оценка общего объема циркулирующей крови (ОЦК):
ОЦК (мл) = вес (кг) х ПОЦК (мл/кг) (ОЦК = 60 кг х 75 мл/кг = 4500 мл)
• Оценка объема эритроцитов (ОЭ) с учетом значения предоперационного гематокрита (ОЭп):
ОЭп (мл) = ОЦК (мл) х предоперационный гематокрит/100 (ОЭп (мл) = 4500 мл х 0,42 = 1890 мл)
•Оценка ОЭ при уровне гематокрита 30% (ОЭ30):
ОЭ30 (мл) = ОЦК х 0,3
(ОЭ30 (мл) = 4500 х 0,3 = 1500 мл)
•Возможная потеря ОЭ (мл) при снижении гематокрита до 30% = ОЭп - ОЭ30
(ОЭтеряемь1й (мл) = 1890 мл - 1500 мл = 390 мл)
•Теперь вычислим допустимую кро во потерю при снижении гематокрита до 30% (мл) -70 х 100/30
Учитывая преобразование объема эритроцитов в объем крови при гематокрите 30%: (допустимая кровопотеря = 390 мл х 3 = 1070 мл).
5. С какой целью проводится скрининговое исследование донорской крови?
Донорская кровь исследуется на групповые антигены и маркеры инфекционных заболеваний. Определяется групповая и резус-принадлежность крови по антигенным системам AB0 и Rh, и проводится скрининг антителами на наличие любых редко встречающихся эритроци-тарных антител.
Определяются маркеры следующих инфекционных заболеваний:
•Сифилис.
•Вирусный гепатит.
Гепатит В: наличие поверхностного антигена гепатита В и антител к антигену ядра вирусной частицы гепатита В. Гепатит С: наличие антител к вирусу гепатита С.
Аланин-аминотрансфераза: исследуется в качестве непрямого маркера инфекционных заболеваний печени.
•Ретровирусы.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): наличие анти-ВИЧ-1, анти-ВИЧ-2 и ВИЧ-1р24 антигенов.
Человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус I/II типа: наличие антител к HTLV- I/II.
6. Какие разновидности донорских эритроцитов заготавливаются?
•Эритроцитная масса.
Одна единица, содержащая цитратный, фосфатный или декстрозадениловый консервант имеет объем 300—350 мл и уровень гематокрита 75—80%; включение в состав дополнительных компонентов снижает гематокрит примерно до 60%.
Показана для увеличения кислородной емкости крови и замещения объема при значительной кровопотере.
•Дегликолизированная эритроцитная масса.
Хранится в замороженном состоянии. Заготавливается для длительного хранения крови редкой группы.
•Лейкоцит-редуцированнные эритроциты.
Рекомендуются для больных с предшествующими гипертермическими реакциями на гемотрансфузию.
•Отмытые эритроциты.
Используются у больных, у которых ранее отмечались тяжелые аллергические реакции.
• Цельная кровь. Применяется редко.
Заготавливается только в условиях повышенной сложности; при кровопотере средней тяжести переливается эритроцитная масса, а плазма и остальные компоненты сохраняются для других больных.
Показана только при клинически выраженном дефиците кислородной емкости в сочетании со значительной гиповолемией, обусловленной шоком.
Обычно 1 единица содержит примерно 500 мл крови с антикоагулянтами, уровень гематокрита 35-40%.
Государственные инструкции определяют сроки хранения крови и требуют, чтобы по крайней мерс 70% перелитых эритроцитов выживали в течение 24 ч после гемотрансфузии. Цельная кровь или эритроциты могут храниться в течение 35 дней, если применяется анти-коагулянтный консервирующий раствор CPDA-1 и в течение 42 дней, когда добавляются составы AS-1 (Adsol) или AS-3 (Nutrice).
7. Каким образом следует переливать донорские эритроциты?
Подходящей средой для разведения являются стандартный физиологический раствор или изоосмолярные, не содержащие кальций растворы, хотя на практике безопаснее всего применять физиологический раствор. Разведение физиологическим раствором облегчает инфу-зию и снижает до минимума гемолиз. Гипотоничные растворы, такие как 5% раствор глюкозы, не должны применяться во избежание гемолиза или клеточной агрегации, а растворы, содержащие кальций, из-за опасности образования тромбов.
Для вливания эритроцитной массы рекомендуется стандартная система для переливания крови с размерами пор фильтра 170 мкм. При медленном темпе инфузии 1 или 2 ЕД крови взрослому больному с нормальной температурой тела согревание крови не обязательно. Согревание крови уместно при быстрой трансфузии больших количеств холодной крови, а также у детей и у пациентов с холодовой аллергией.
8. Как проходят исследования на групповую принадлежность и скрининговые тесты?
Сначала определяется групповая принадлежность крови по системам AB0 и Rh, а затем проводится скрининговое исследование на антитела. Для определения группы крови по системе AB0 эритроциты больного тестируют стандартизированными, широко доступными выпускающимися промышленностью анти-А и анти-В реагентами. С целью выявления соответствующих изоагглютининов сыворотка больного совмещается с эритроцитами групп А и В.
Скрининг антител состоит из трех фаз, и его выполнение занимает около 45 мин. Сыворотка больного тестируется специально отобранными эритроцитами, содержащими все важные групповые антигены, с целью выявления клинически значимых антител. Сыворотка больного также проходит скрининг на редко встречающиеся антитела для предотвращения их попадания в организм реципиента.
9. В чем разница между определением группы крови, скринингом и определением перекрестной совместимости?
В 1984 г. Комитет по продуктам питания и лекарствам изменил стандарты и инструкции и разрешил использование крови для трансфузии без определения перекрестной совместимости при условии наличия определенных критериев.
Если существует необходимость в гемотрансфузии и результаты скрининга на антитела отрицательные, определяется только сокращенная перекрестная совместимость. Сыворотку больного и эритроциты выбранной донорской крови смешивают и вращают в течение 15 с — тестирование только на антигены системы АВО и Rh. Пакеты с кровью могут быть израсходованы приблизительно за 5 мин. Полное определение перекрестной совместимости проводится обычно уже после того, как кровь использована.