Если гемотрансфузия необходима и результаты скрининга на антитела положительны, тогда следует определить перекрестную совместимость, что занимает примерно 45 мин. Вместо совмещения сыворотки больного со стандартными эритроцитами, содержащими известные антигены, сыворотка тестируется эритроцитами, взятыми из пакетов подобранной донорской крови. В дополнение к определению АВО и Rh-совместимости, тесты на перекрестную совместимость позволяют выявить большее количество уникальных антител.
| УРОВЕНЬ ТЕСТИРОВАНИЯ НА СОВМЕСТИМОСТЬ | ВЕРОЯТНОСТЬ СОВМЕСТИМОЙ ТРАНСФУЗИИ |
| Только совместимость по системам АВО и Rh | 99,8% |
| Совместимость по системам АВО и Rh+ | |
| скрининг антител | 99,94% |
| Совместимость по системам АВО и Rh+ | |
| скрининг антител + определение перекрестной совместимости 99,95% | |
10.Кровь какой группы следует использовать в неотложной ситуации?
В срочной ситуации может потребоваться использование крови, не прошедшей полностью тестирование на совместимость. Если время не позволяет завершить исследование перекрестной совместимости, может быть перелита кровь:
• одногруппная, частично тестированная на перекрестную совместимость;
• одногруппная, не тестированная на перекрестную совместимость;
• кровь группы 0 (I), Rh-отрицательная, не тестированная на перекрестную совместимость. Кровь группы 0 (I) не содержит ни А-, ни В-антигенов и не может быть гемолизирована
под воздействие анти-А и анти-В антител, находящихся в сыворотке реципиента. Использование эритроцитов группы 0, содержащих малое количество плазмы и практически свободных от гемолитических антител, предпочтительнее применения цельной крови аналогичной групповой принадлежности.
Одногруппная кровь может назначаться больным, даже если они уже получили до 10 ЕД эритроцитной массы группы 0 (I). Однако, если перелито 2 и более единицы 0 (I), Rh-отри-цательной, не тестированной на перекрестную совместимость крови, не следует использовать одногруппную для этого больного кровь до момента, пока отделение переливания не проведет исследование уровней трансфузированных анти-А и анти-В антител и не определит, что их уровни снизились достаточно, чтобы можно было начать гемотрансфузию.
Человеческий и организационный факторы являются наиболее частыми причинами АВО-несовместимых гемотрансфузии. Каждая единица крови должна быть проверена до начала переливания двумя специалистами, чтобы удостовериться в совпадении имени и идентификационного номера больного с данными, отмеченными на пакете крови. Следует также контролировать дату заготовки, АВО и Rh-принадлежность и проверять кровь на признаки бактериального загрязнения, такие как изменение цвета, наличие пузырьков и тромбов.
11.Какие осложнения могут развиваться после массивной гемотрансфузии?
Под массивной гемотрансфузией подразумевается одномоментное вливание объема, превышающего один ОЦК, в течение нескольких часов. Осложнения включают:
• Коагулопатию, обусловленную:
тромбоцитопенией разведения;
отсутствием V и VIII факторов свертывания (лабильные факторы); рассеянным внутрисосудистым свертыванием (РВС), связанным с гипоперфузией и гемолитической реакцией.
•Метаболические нарушения:
гиперкалиемия;
токсическое действие цитрата;
ацидоз;
снижение кислородной емкости (в результате снижения содержания 2,3-ДФГ); гипотермия.
12.Как повысится гематокрит после трансфузии одной единицы эритроцитной массы?
Одна единица эритроцитной массы увеличивает гематокрит на 3% и гемоглобин — на 10 г/л у среднестатистического взрослого человека.
13.Каков риск передачи возбудителей инфекционных болезней при гемотрансфузии?
Вирусы гепатита человека являются наиболее часто передаваемыми возбудителями инфекций. До того как ввели тестирование на антитела к вирусу гепатита С, частота его передачи предположительно составляла 3% на трансфузионный эпизод. Риск передачи гепатита С по последним оценкам составляет 1:100 или менее случаев на 1 ЕД крови, а для ВИЧ колеблется между 1:250 ООО и 1:500 000 случаев на 1 ЕД крови. С кровью могут также быть переданы бактерии, спирохеты и паразиты.
14.Какие трансфузионные реакции могут развиваться?
•Гемолитические трансфузионные реакции.
•Аллергические реакции.
•Гипертермические негемолитические трансфузионные реакции.
15.Какое лечение проводится при развитии гемолитической трансфузионной реакции?
Большинство гемолитических трансфузионных реакций вызывается анти-А и анти-В антителами в результате АВО-несовместимой трансфузии. Они могут развиваться немедленно (во время или сразу после трансфузии) или отсроченно (через 5—7 дней после трансфузии).
Клинические проявления включают гипертермию, озноб, боль в груди, боку и спине, гипотонию, тошноту, покраснение кожи, диффузную кровоточивость, олигурию или анурию, гемоглобинурию. Общая анестезия может маскировать некоторые из клинических проявлений, так что гипотония, гемоглобинурия и диффузная кровоточивость могу быть единственными видимыми признаками.
Как только реакция диагностирована, необходимо:
•немедленно прекратить трансфузию и отсоединить систему с переливавшейся кровью;
•оповестить отделение переливания и отправить на проверку совместимости образцы крови реципиента и донора;
•провести активную терапию гипотонии, используя внутривенные инфузии и, при необходимости, вазопрессоры;
•поддержать диурез, используя первоначально внутривенные инфузии и маннитол; при нарушении темпа диуреза используйте диуретики и допамин в почечных дозах;
•контролировать уровень калия, так как массивный гемолиз может привести к высвобождению калия;
•выявление и устранение причины РВС, который может развиться в этой ситуации;
•контроль уровня гемоглобина в моче и плазме;
•подтвердить гемолиз, определив прямой антиглобулиновый тест (Кумбс), уровень билирубина, плазменного гаптоглобина;
•исследовать основные показатели коагуляции: протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), количество тромбоцитов, уровень фибриногена.
16.Какие существуют альтернативы трансфузии донорской крови?
•Трансфузия аутокрови (заготовка и реинфузия собственной крови больного).
•Сбор крови в периоперационном периоде (сбор и реинфузия крови, теряемой в ходе и сразу после операции).
•Интраоперационная изоволемическая гемодилюция (снижение гематокрита или гемоглобина в результате забора крови и одновременного восполнения объема неклеточными заменителями).
•Использование заменителей для восстановления плазмы и объема циркулирующей крови.
Главная задача заключается в поддержании перфузии адекватным восполнением внутрисосудистого объема. При условии соотвествующего мониторинга проводимой терапии и введения растворов с подобающей скоростью, волемический статус можно восстановить с помощью любого раствора. К замещающим средам относятся различные кристаллоидные и коллоидные растворы, не предусматривающие увеличения кислородной емкости. Изучается возможность практического использования искусственных переносчиков кислорода, хотя ни один из них пока не доступен для широкого клинического применения.
Сравнительная оценка различных объемзамещающих растворов
Физиологические кристаллоидные растворы (замещающий объем примерно в три раза превышает объем кровопотери из-за распределения во внеклеточном пространстве; имеет только временный эффект)
Физиологический раствор Изоосмотический, легкая гипернатриемия и гиперхлоремия при больших объемах введения приводит к незначительным электролитным расстройствам
Сбалансированный солевой раствор Гипотоничный, (например, раствор Рингер-лактат)
Коллоиды (возмещающий объем равен объему потерянной крови)
Альбумин (5% или 25%) Избыточная гидратация; отек легкого, особенно при использовании 25% раствора, перехода интерстициальной жидкости в результате в сосудистое русло
Гидроксиэтилкрахмал влияет на свертывание крови - рекомендуется вливать умеренное количество <20 мл/кг
Декстран (40 или 70) Потенциальная возможность анафилактической реакции, препятствует функции тромбоцитов, эритроцитов и определению перекрестной совместимости крови