Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно виконані: науковий пошук і робота з літературними джерелами; формулювання мети і задач дослідження, планування і проведення контрольованих досліджень з оцінкою ефективності медикаментозної терапії, а також здійснені загальноклінічні і функціональні методики, статистична обробка й інтерпретація отриманих результатів. Визначення рівня ЕТ-1 в плазмі крові пацієнтів за допомогою радіоімунного аналізу виконано спільно з центральною біохімічною лабораторією Запорізького державного медичного університету.
Апробація результатів роботи. Результати дисертації повідомлені й обговорені на міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Вчені майбутнього» (Одеса, 2002), VI міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2002), пленумі Українського правління наукового товариства кардіологів (Київ, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні аспекти медицини і фармації” (Запоріжжя, 2007).
Апробація дисертаційної роботи була проведенана міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної терапії-1, госпітальної терапії-2, пропедевтики внутрішних хвороб Запорізького державного медичного університету (05.09.2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 статей у виданнях, внесених до переліку ВАК України та 1 - без співавторства.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках друкованого тексту, містить вступ, 6 розділів основної частини, висновки та практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 58 таблицями та 7 малюнками. Список використаних джерел складає 179, з яких написано латиною 127.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Основний контингент обстежених осіб складали пацієнти з АГ. У дослідження було включено 100 хворих на ГХ ІІ від 32 до 69 років. Гіпертонічну хворобу було діагностовано відповідно до рекомендацій ВООЗ (Guіdelіnes Subcommіttee, 2006) і Українського наукового товариства кардіологів (Рекомендації Української Асоціації кардіологів, 2004).
Усім хворим проводилася дуплексна імпульсно-хвильова кольорова доплерографія екстракраніальних і плечових артерій з подальшою оцінкою їх ендотеліальної функції та інтенсивності процесів ремоделювання. Було встановлено, що з 100 обстежених асиметрія кровотоку понад 25% в одному із басейнів та(або) гемодинамічно значущі ОСУ екстракраніальних БЦА виявлені у 50 осіб (33,3%), що дало можливість у даної категорії хворих зупинитися на діагнозі АГ з ОСУ БЦА. Усі пацієнти з АГ були розподілені на дві групи. Першу склали 50 (50%) пацієнтів з ГХ ІІ стадії. Умовами включення пацієнтів у цю групу були такі критерії: товщина інтимо-медіального сегменту загальної сонної артерії (ТІМС) менше ніж 1,1 мм, відсутність ОСУ сонних артерій. Другу - 50 (50%) осіб з АГ з ОСУ БЦА. Умовами включення хворих у цю групу були: ТІМС більше ніж 1 мм, наявність атеросклеротичної бляшки в басейнах сонних артерій, виявлення асиметрії кровотоку понад 25% хоча б в одному басейні. Критеріями виключення з даної групи була наявність стенозу більше 60% або більше 50% із клінічними проявами, тому що в даному випадку пацієнтам рекомендоване оперативне лікування. Контрольну групу склали 50 практично здорових жінок та чоловіків одного віку. Антигіпертензивна терапія проводилась за допомогою БПКК - лацидіпіна, і ІАПФ спіраприла.
Для проведення порівняльної оцінки впливу антигіпертензивних препаратів усі хворі були розподілені на дві групи. У пацієнтів першої групи в якості антигіпертензивного препарату був використаний лацидіпін (n=50)в середній дозі 4-8 мг на добу. Серед цієї групи було 27 хворих на ГХ II стадії і 23 хворих на АГ з ОСУ БЦА. Пацієнти другої групи (n=50) отримували ІАПФ спіраприл в середньодобовій дозі 6-12 мг/добу. Групу склали 30 хворих на ГХ II стадії і 20 хворих на АГ з ОСУ БЦА . Протоколом дослідження передбачалася можливість додавання до терапії гіпотіазиду в середніх дозах 12,5-25 мг/добу. Курс лікування склав три місяці.
Стан центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також основні структурно-функціональні характеристики серця реєструвалися за допомогою ехокардіографії та імпульсно-хвильової доплерографії (Алехин М.Н. та др., 1996; Labovіtz etal., 1993; Taylor A.J. etal., 1993; Schіller N.B., 1991).
Стан мозкового кровообігу було оцінено за допомогою дуплексної імпульсно-хвильової кольорової доплерографії, сполученої з енергетичним картографуванням (Aaslіd R., 1986). Ехолокація екстракраніального відділу БЦА здійснювалася лінійним датчиком з частотою 11 MHz. Для оцінки процесу ремоделювання судин була обрана методика визначення товщини ТІМС за методом (Kaprіo J. etal., 1993; van der Wall A.C. et al., 1994).
Оцінка ендотеліальної функції проведена в умовах стрес-тесту з реактивною гіперемією за допомогою дуплексного сканування плечової артерії за методом О.В. Іванової та співав. (1998). Крім того, для верифікації дисфункції ендотелію екстракраніальних артерій додатково проводився вимір діаметра внутрішньої сонної артерії до і після аплікації холодового гелю на обличчя пацієнта (Мала Л.Т. та співав., 2001).
Визначення рівня ЕТ-1 у плазмі крові здійснювалося за допомогою сучасних оригінальних тест-наборів для радіоімунного аналізу.
Одержані в результаті досліджень дані оброблялися стандартними методами варіаційної статистики за допомогою пакета прикладних програм Statіstіca 5.5. Розраховувалися значення середньої арифметичної (М), хибки середньої (m), стандартного відхилення (s) і дисперсії (С) у всіх групах спостереження. У роботі використаний спосіб аналізу кореляційних взаємозв’язків із застосуванням критерію r Спірмена. Розходження вважалися достовірними при Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Результатами дослідження було встановлено, що в групах хворих на ГХ і АГ з ОСУ БЦА середній рівень АТ був цілком порівняний (120,77±8,90 і 124,56±9,50), й істотних розходжень між тотальною гемодинамічною продуктивністю у пацієнтів з ГХ і АГ з ОСУ БЦА виявлено не було.
В обох групах пацієнтів зі збільшенням віку має місце прогресуюче погіршення тотальної гемодинамічної продуктивності і діастолічної функції ЛШ, що асоційована з підвищенням післянавантажувальних характеристик і ступеня гіпертрофії міокарда, більш виражене в групі пацієнтів з АГ з ОСУ БЦА. При цьому в міру збільшення тривалості анамнезу ГХ у хворих має місце вірогідне збільшення величини післянавантажувальних характеристик і гіпертрофії ЛШ, а також погіршення його діастолічної функції, в той час як стан тотальної контрактильної здатності істотно не змінюється. В групі хворих на АГ, асоційовану з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, виявлено прогресуюче зниження тотальної гемодинамічної продуктивності в міру збільшення анамнезу захворювання. В обох групах хворих по мірі збільшення тяжкості АГ має місце прогресуюче погіршення фактично усіх інтегральних характеристик контрактильної здатності ЛШ, що супроводжується значним послабленням інтенсивності релаксації ЛШ і збільшенням ступеня його гіпертрофії.
Таким чином, у хворих на ГХ і АГ, асоційовану з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, еволюція показників центральної і периферичної гемодинаміки виглядає односпрямованим процесом. Разом з тим, саме в групі пацієнтів із АГ, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, найчастіше виявляються випадки реєстрації відносно тяжких порушень тотальної гемодинамічної продуктивності незалежно від тривалості анамнезу захворювання, віку і статі хворих. Усе свідчить про те, що формування АГ, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, супроводжується прискоренням природної еволюції ГХ із прогресуючим ураженням органів-мішеней, що асоціюється із зростанням кардіо- і цереброваскулярного ризику. Можна стверджувати, що своєрідність кардіогемодинамічного субстрату АГ, асоційованої з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, полягає у високій інтенсивності процесів кардіоваскулярного ремоделювання, що модулюють величину індивідуального ризику.
Аналіз особливостей процесів ремоделювання артерій і стану їх ендотеліальної функції у хворих на різні форми АГ показав, що формування АГ, незалежно від супутніх ОСУ БЦА, супроводжується виникненням дисфункції ендотелію, що більш виражена у пацієнтів із АГ з ОСУ БЦА. У хворих на ГХ інтенсивність процесів ремоделювання більше залежить від віку хворих і тривалості анамнезу захворювання, ніж від тяжкості АГ. Виняток складають хворі на тяжку ГХ, у яких інтенсивність процесів ремоделювання артерій і тяжкість ендотеліальної дисфункції істотно вище, ніж у хворих із м’якою і помірною АГ. В когорті хворих на АГ, асоційовану з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, на відміну від пацієнтів із ГХ, інтенсивність процесів ремоделювання артерій і тяжкість ендотеліальної дисфункції залежить від тяжкості АГ, а не тільки від віку пацієнтів і тривалості анамнезу.
Результати даного дослідження демонструють існування дисфункції ендотелію у пацієнтів із ГХ і АГ з ОСУ БЦА. Тяжкість порушень функції ендотелію у хворих на АГ з ОСУ БЦА була вище. Крім того, стовщення інтимо-медіального комплексу було верифіковано тільки у хворих на АГ з ОСУ БЦА (1,12±0,25) (P<0,05).Таким чином, стовщення ТІМС може бути розглянуте як маркер проліферативних змін у стінці артерій, що асоціюються у високому ступені із формуванням ОСУ. Виявлене в дослідженні стовщення ТІМС у пацієнтів із АГ з ОСУ БЦА асоціювалося з дилятацією внутрішнього діаметра ХА (4,26±0,12) (P<0,05)і сонних артерій (6,90±0,15і 5,10±0,20) (P<0,05).