Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.
Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.
Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.
Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.
Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).
Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.
Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).
Патогенез. Воздействие этиологических факторов приводят к тому, что в ряде случаев, сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (острые и хронические инфекции и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. При ранних сроках возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо в результате сокращений матки опускается в канал шейки матки.
У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Инфекционная причина (цитомегаловирусная инфекция) на данный момент не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра IgG, IgM в динамике.
План обследования:
Для постановки правильного диагноза беременной необходимо провести следующие обследования:
1) Общий анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель - оценка фильтрационной способности почек; глюкоза – цель - исключение сахарного диабета; АЛТ, АСТ, билирубин – цель - исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови, ПТИ, фибриноген – цель - оценка состояния системы гемостаза);
4) Анализ крови на группу и резус-фактор;
5) Титр IgG, M к ЦМВ (с целью определения динамики изменения титра антител к ЦМВ, и возможного подключения противовирусного лечения в случае подтверждения обострения латентной инфекции).
6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление или исключение патогенной флоры);
7) Кровь на RW (цель: исключение сифилиса);
8) ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы);
9) Механогистерография (с целью объективного подтверждения повышенного тонуса и возбудимости матки, а также контроля сократительной активности матки);
10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);
11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).
План ведения беременной
Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови: 11.11.08
Гемоглобин (г/л): 120
Эритроциты (1012 /л): 4,2
цветовой показатель: 0,9
тромбоциты (109/л): 223
лейкоциты (109 /л): 5,09
нейтрофилы:
палочкоядерные (%): 7
сегментоядерные(%) 58
эозинофилы (%): 2
лимфоциты (%): 2
моноциты (%): 31
Заключение: без патологии.
11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 67,2 г/л |
| Мочевина | 4,4 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,54 ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,0 мкмоль/л |
| ПТИ | 91% |
| Фибриноген | 4.37 г/л |
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи 11.11.2008 года.
Физико-химические свойства:
Количество - 150 мл
Прозрачность - прозрачная
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Белок - отр.
Плотность - 1,012
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты - един. в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з.
Эпителий плоский - 0-1 в п/з
Заключение: без патологии.
Мазок из влагалища на флору:
| Уретральный канал | Цервикальный канал | |
| Лейкоциты | единичны | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | - | 4-5 в поле зрения |
| Флора | палочковая | |
Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.
ЭКГ (14.11.07 г.)
Заключение: нормальное положение электрической оси, ритм правильный, синусовый; ЧСС=82 в мин.
УЗИ плода (14.11.2008 г.)
Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.
Бипариетальный размер головки 71 мм
Лобно-затылочный размер 83 мм
Окружность головы 297 мм
Окружность живота 267 мм
Длинна:
Бедренной кости левой 53 мм
Плечевой кости левой 51 мм
Плацента расположена по передней стенке матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.
Количество околоплодных вод соответствует норме.
Индекс амниотической жидкости-10,6.
Пуповина имеет три сосуда.
Заключение: Размер плода соответствует 28 неделям беременности.
Остальные указанные в плане обследования диагностические мероприятия в клинике не выполнялись.
Дифференциальный диагноз
Жалобы пациентки на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части
живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.
В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные изменения шейки матки – ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.