Интубация
Мышечный релаксант выбирают в зависимости от продолжительности и травматичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электролитов, функционального состояния печени и почек. Преимущество деполяризующих релаксантов, применяемых в легочной хирургии, состоит в том, что они позволяют управлять релаксацией. Однако они не оказывают противошокового действия, а волнообразная релаксация при фракционном введении ухудшает технические условия для выполнения операции. Эти препараты используют при непродолжительных вмешательствах, не требующих стабильной миорелаксации и противошокового эффекта. Наиболее часто интубацию проводят на фоне деполяризующих релаксантов, а во время операции применяют препараты антидеполяризующего действия.
Интубация – важнейший и наиболее ответственный компонент общей анестезии при операциях на легких. При выборе способа интубации важно учитывать, чтобы он обеспечивал:
1) оптимальные условия для поддержания адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей;
2) надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пораженных частей;
3) аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкого без прекращения вентиляции другого;
4) полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная);
5) оптимальные условия для технического выполнения операции (неподвижное, малоподвижное легкое);
6) безопасность и техническую легкость выполнения.
В зависимости от анатомо-топографических особенностей верхних дыхательных путей, резервных возможностей внешнего дыхания, характера основного патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, объема и вида операции применяют:
1) эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа);
2) эндотрэхеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами;
3) эндобронхиальную интубацию здорового легкого;
4) раздельную интубацию главных бронхов обоих легких. При необходимости постоянной аспирации содержимого трахеобронхиального дерева интубацию сочетают с введением «управляемого» катетера.
Эндотрахеальная интубация широко применяется при внутригрудных операциях на сердце, органах средостения, пищеводе. Она позволяет поддерживать свободную проходимость дыхательных путей и создает условия для адекватной ИВЛ. В хирургии легких она имеет ряд значительных недостатков: не позволяет изолировать пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, а также для полного или частичного выключения пораженного легкого из вентиляции. Показания к ней ограничены:
1) малотравматичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекция);
2) анатомо-топографические изменения верхних дыхательных путей вследствие патологического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или блокады бронхов.
Тампонада и блокада бронхов применяются для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты («влажное легкое»), при наличии бронхиальных свищей, а также при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения. Строгое соблюдение правил тампонады и блокады бронхов позволяет надежно защищать здоровые отделы легких от попадения в них патологического содержимого во время операции и создает условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с другими способами интубации (в частности, применением двухпросветных трубок).
Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, специальное оснащение: дыхательный бронхоскоп, набор бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами.
Тампонаду бронхов осуществляют с помощью марлевых тампонов в виде узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп, используя металлический проводник, имеющий вид стержня или полой трубочки. П.А. Куприянов и соавт. (1948) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады как главных, так и долевых бронхов.
Для блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляют собой модификацию блокатора Мэджилла. Он имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжетой на дистальном конце. Им можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Более надежны, так как прочнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы – соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена трубка Веллакота, для блокады левого бронха – бронхоблокатор Макинтоша – Литердела.
От ранее предложенных выгодно отличается двухпросветный обтуратор Сипченко. Благодаря металлической трубке, идущей внутри обтуратора, облегчаются управление им и выполнение блокады. Через внутренний просвет обтуратора можно постоянно отсасывать секрет бронхиального дерева, накапливающийся дистальнее манжеты.
Осложнения и опасности
Одной из главных причин, ограничивающих применение тампонады и блокады бронхов, является опасность их смещения, так как надежных методов фиксации нет. При смещении блокатора не только не достигается основная цель – защита здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого, но и значительно затруднено проведение ИВЛ. Смещение блокатора может произойти на различных этапах: в момент удаления проводника или бронхоскопа, при укладывании больного в операционное положение, при манипуляциях хирурга. Особенно неудобно для применения тампонады и блокады бронхов положение больного на животе, при котором имеют место некоторый лордоз позвоночника и удлинение трахеи, приводящие к смещению блокатора. Последнее чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха, что связано с особенностями его анатомического строения (небольшая длина). Выключение легкого или доли из вентиляции сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта, при котором происходит сброс неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровообращения. При тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирования легкого или доли (за исключением обтуратора Сипченко), а это в свою очередь затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции. Тампонада и блокада бронхов (особенно долевых) требует определенных технических навыков и нередко бронхоскопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы постоянный контроль положения блокатора и тампона, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, особенно после подтягивания блокатора в трахею перед резекцией бронха, поскольку накапливающийся между концом блокатора, манжетой и бронхиальной стенкой инфицированный материал может попасть в трахею, здоровые отделы легких или грудную полость (при открытии бронха).
Эндобронхиальная интубация здорового легкого – менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако при этом вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главных бронхов существует опасность перекрытия устья верхнедолевых бронхов (особенно справа). Однолегочная интубация не создает условий для удаления секрета из пораженного легкого и периодической его вентиляции, поэтому в остающейся легочной ткани, в частности при удалении одной доли, вследствие длительного ателектаза возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперационного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содержимое (кровь, гной, мокрота), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и вызвать даже асфиксию. Во избежание этого осложнения иногда прибегают к открытой обработке культи бронха с предварительным отсасыванием бронхиального содержимого. Повысить безопасность эндобронхиальной интубации можно путем сочетанного применения ее и бронхообтуратора Сипченко, вводимого в бронх пораженного легкого (так называемая двойная блокада). При этом создаются условия для эвакуации мокроты в течение всей операции, периодического расправления легкого и инсуффляции кислорода через внутренний канал, предотвращения попадания мокроты в здоровое легкое при экстубации. Как вариант этой методики может быть использовано введение «управляемого» катетера в бронхи оперируемого легкого.