Причина атерогенеза до сих пор не установлена, но известно о нескольких факторах, способствующих развитию этого заболевания: табакокурение, гиперлипидемия, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, стресс, отягощенная наследственность и пол.
Установлено, что курение способствует:
увеличению концентрации свободных жирных кислот и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также снижению липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
повышению атерогенпости ЛПНП за счет их окислительной модификации;
токсическому действию на эндотелий, приводящему к снижению синтеза простациклина и увеличению синтеза тромбоксана;
усилению пролиферации гладкомышечных клеток и увеличению синтеза соединительной ткани в сосудистой стенке;
снижению фибринолитической активности крови, повышению уровня фибриногена;
повышению уровня карбоксигемоглобина с ухудшением кислородного обмена;
повышению агрегации тромбоцитов и снижению эффективности тромбоцитарных антиагрегантов.
Гиперлипидемия реализуется в атеросклероз далеко не во всех случаях. Например, у лиц старческого возраста она не является фактором риска, кроме того, нередко у лиц с заболеваниями периферических артерий уровень сывороточного холестерина оказывается нормальным. Развитию атеросклероза способствуют, прежде всего, множественно-модифицированные ЛПНП.
Установлено, что физическая нагрузка способствует повышению содержания в крови антиатерогенных липопротеидов и усилению утилизации ЛПНП. Следовательно, гиподинамия является неблагоприятным фактором в развитии атеросклероза, особенно в случаях резкого перехода от активной физической нагрузки к малоподвижному образу жизни.
Связь артериальной гипертензии с атеросклерозом установлена давно. Повышение артериального давления способствует адгезии моноцитов к эндотелию артерий и большему проникновению в них ЛПНП.
Стресс сопровождается повышением уровня холестерина высоким содержанием кортизола, что приводит к гиперинсулинемии. Последняя способствует повышению концентрации ЛПНП и стимулирует клеточную пролиферацию в интиме.
Наличие инфарктов миокарда, инсультов и заболеваний периферических артерий у родителей и родственников старших поколений подтверждает роль генетического фактора атерогенеза.
Установлено, что до 60 лет мужчины страдают атеросклерозом в 10 раз чаще, чем женщины, но в дальнейшем это соотношение выравнивается. Полагают, что возможным фактором, предупреждающим развитие атеросклероза у женщин, является активная продукция половых гормонов, которая угасает в постменопаузе.
Следует отметить, что возраст не является решающим фактором в развитии атеросклероза - заболевание может встречаться в тяжелой форме даже у молодых лиц (30-35 лет), хотя с возрастом оно учащается, особенно после 55 лет. После 70 лет темпы развития атеросклероза замедляются.
Предложены три гипотезы, объясняющие патогенез атеросклероза. Согласно липиднои гипотезе, повышение концентрации ЛПНП в плазме способствует их проникновению в артериальную стенку и накоплению в гладкомышечных клетках и макрофагах. ЛПНП усиливает гиперплазию гладкомышечных клеток, в присутствии эндотелиальных клеток они окисляются и приобретают свойства, увеличивающие их атерогенность. Согласно гипотезе хронического повреждения, последнее приводит к утрате эндотелия, адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою, их агрегации, хемотаксису моноцитов и Т-лимфоцитов, а также высвобождению из последних факторов роста. Это вызывает миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму, где они размножаются, синтезируют белки соединительной ткани и протеогликаны с образованием фиброзной бляшки. Обе гипотезы тесно взаимосвязаны между собой и не исключают друг друга. Исследования последних лет способствовали появлению так называемой «кластерной» гипотезы атерогенеза, которая свидетельствует о наличии в эндотелии артерий группы клеток (кластеров), обладающих в большей или меньшей степени «проатерогенными» особенностями метаболизма. Среди пусковых механизмов атерогенеза в этих зонах эндотелия в последние годы отДается предпочтение вирусному поражению, а именно семейству цитомегаловирусов. В частности, было показано их наличие практически во всех клетках (90% случаев) эндотелия зон атеросклеротического поражения.
Атеросклероз поражает чаще крупные и средние артерии и проявляется в двух формах: 1) преимущественно поражается интима без ослабления средней оболочки - интимальная атерома (фиброзная бляшка, сложная бляшка с изъязвлением, кровоизлиянием, наличием пристеночных тромбов, кальцинозом) может прогрессировать, вызывая стеноз или локальную окклюзию сосуда, а иногда эмболизацию периферического артериального русла частичками тромбов или атероматозными массами (тромбо - и атероэмболия); при этом процесс может носить как диффузный, так и локализованный характер; 2) при диффузной деструкции и ослаблении стенки медии развивается расширение и удлинение крупных артерий, однако при локальном прогрессировании процесса может сформироваться аневризма. Сама атеросклеротическая бляшка состоит из скопления внутри - и внеклеточных липидов, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и гликозамингликанов. В зависимости от преобладания компонентов различают фиброзные бляшки и атеромы, первые из которых являются более стабильными образованиями, а вторые потенциально опасны осложнениями в связи со склонность к изъязвлению и разрушению (тромбоз, эмболии).
У лиц пожилого возраста в некоторых случаях отмечается дегенерация гладкой мускулатуры медии (артериосклероз Менкеберга).
Атеросклеротический процесс можно разделить на три главных стадии:
асимптомная, или латентная, характеризующаяся наличием липидных пятен или фиброзных бляшек;
потенциально симптомная, характеризующаяся осложнениями, такими как кальцификация, кровоизлияния, изъязвление атеросклеротической бляшки и тромбоз артерии;
ишемическая, или терминальная, обусловленная окклюзирующим тромбозом с исходом в инфаркт миокарда, инсульт, повреждения других органов или гангрену НК.
Атеросклеротическое поражение имеет склонность находиться в артериальной стенке в определенных местах, нередко в области бифуркации сосудов. Такими классическими местами в бассейне артерий НК являются: 1) терминальный отдел аорты и подвздошные артерии на уровне крестцово-подвздошных сочленений; 2) поверхностные бедренные артерии в области гюнтерова канала; 3) подколенные артерии; 4) проксимальные сегменты артерий голеней. При этом глубокая артерия бедра нередко остается проходимой, что позволяет восстановить кровоснабжение НК в большинстве случаев. Атеросклеротические изменения артерий НК обычно носят симметричный характер. Возможно сочетание окклюзионного и аневризматического поражений. Нередки также многоуровневые обструкции (до 30% случаев), при которых наиболее выражены симптомы ишемии тканей НК.
Характерной особенностью атеросклеротического поражения артерий является сегментарность, за счет чего есть условия для развития коллатерального кровоснабжения. Существенная роль в его развитии в бассейне НК принадлежит глубокой артерии бедра.
Прогноз атеросклеротического поражения артерий НК относительно благоприятный, особенно в случаях проксимальных поражений. У 10% больных наблюдается нарастание степени ишемии и потеря конечности в течение ближайших 10 лет. Отдаленная выживаемость таких пациентов составляет 75% в течение ближайших 5 лет и 38% в течение 10-летнего периода. Ведущими причинами летальности являются инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.
Клинически характерно медленное, незаметное развитие ишемии тканей. Первый симптом - перемежающаяся хромота, вызываемая недостаточным кровоснабжением работающих мышц. Уменьшение расстояния, которое больной может пройти без остановки, свидетельствует о прогрессировании заболевания. Область появления симптомов зависит от уровня артериальной окклюзии:
окклюзия бифуркации аорты (синдром Лериша) проявляется болями по типу «высокой» пермежающейся хромоты в обеих НК (ягодичные мышцы, мышцы бедра и голени); отсутствием пульса на бедренных и дистальных артериях НК; наличием у мужчин эректильной импотенции в связи с недостаточностью кровоснабжения органов малого таза;
юкстаренальные окклюзионные поражения аорты (4-15°/ случаев) - относительно редкие варианты поражения аорто-подвздошного сегмента, характеризующиеся тотальным или стенозирующим восходящим тромбозом инфраренального сегмента аорты до уровня почечных артерий или выше, а также частым поражением висцеральных артерий, что проявляется недостаточностью кровообращения не только НК и органов таза, но и органов желудочно-кишечного тракта почек и мышц поясничной области;
окклюзия ведренно подколенного сегмента характеризуется наличием «низкой» перемежающейся хромоты (болями в икроножных мышцах) и отсутствием пульсации артерий дистальнее бедренной.
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.