НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка свободная. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, реакция на свет живая, содружественная.
Гинекологический статус.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые развиты правильно, оволосение по женскому типу; уретра, парауретральные ходы без особенностей. На внутренней поверхности большой половой губы справа определяется опухолевидное образование 3,0×4,0 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное. Слева бартолиниевы железы без особенностей.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистая влагалища чистая, нормального цвета; шейка матки цилиндрической формы, щелевидная, не эрозирована. Выделения - скудные, кровянистые.
ДАННЫЕ БИМАНУЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Влагалище емкое; тело матки в anteflexio-anteversio, нормального размера, плотно-эластической консистенции, подвижное, безболезненное.
Придатки слева не определяются, справа не увеличены, безболезненны.
Своды (4) глубокие, безболезненные.
Параметрии (4) без особенностей.
Statuslocalisот 6.12.2009г:
На внутренней поверхности большой половой губы справа определяется опухолевидное образование 3,0×4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре, резко болезненное.
Предварительный диагноз
Основной : абсцесс бартолиниевой железы справа.
Сопутствующий: острый гайморит.
Осложнения: нет.
План обследования:
1.Клинический анализ крови.
2.Биохимический анализ крови.
3.САСС.
4.Общий анализ мочи.
5.RW, HBsAg, aHCV.
6. Группа крови, резус-фактор.
7.Мазок на гонококк, трихомонаду.
8. Бактериологический посев из раны.
9.Рентегенография черепа.
10.Консультация отоларинголога.
Результаты обследования
1.Клинический анализ крови от 6.12.2009:
Hb-140 г/л
Er-4,3*10¹² ммоль/л
Ley-9,8*109 ммоль/л
Ht-41%
ЦП-0,93
п/я-2%
с/я-41%
Эо-2%
Л-32%
М-3%
2.Биохимический анализ крови от 7.12.2009
Сахар 5,0 ммоль/л
Общий белок 78 г/л
Билирубин 12ммоль/л
Креатинин 4 ммоль/л
Мочевина 0,88 г/л
Холестерин 3,9 ммоль/л
В-липопротеид 35 ед.
3.CАСС от 6.12.2009
Протромбиновое время 19,4"
АЧТВ 33,5"
Тромбиновое время 21,6"
Фибриноген 2,55 г/л
4.Общий анализ мочи от 8.12.2009
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд.вес 1025
Белок отр
Лейкоциты 3-5 в п/зр.
Эритроциты 2-4 в п/зр.
Эпителий 4-6 в п/зр.
Соли оксолаты Са²+, слизь
5.RW, HBsAg, aHCV – отр.
6.Изосерологическая лаборатория от 6.12.2009
Группа крови 0(I) Rh (-)
7. Мазок на гонококк, трихомонаду от 7.12.2009 – отр.
8. Рентгенография черепа от 7.12.2009г:
Заключение: двусторонний гаймороэтмоидит, слева экссудативный.
9. Консультация ЛОР-врача от 7.12.2009г:
Предъявляет жалобы на боли в области переносицы, заложенность носа, слизистый насморк.
DS: острый двухсторонний гайморит.
Обоснование клинического диагноза:
Учитывая
-жалобы на боли тянущего, ноющего характера в области промежности, с иррадиацией в правую нижнюю конечность;
-данные гинекологического осмотра: наличие опухолевидного образования на внутренней поверхности правой большой половой губы размером 3,0×4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре, резко болезненное;
-данные анамнеза: заболела впервые 3 дня назад;
выставляется окончательный основной клинический диагноз:
абсцесс бартолиниевой железы справа.
На основании:
-рентгенографии черепа (заключение: двусторонний гаймороэтмоидит, слева экссудативный;)
-осмотра отоларингологавыставляетсясопутствующий клинический диагноз:
острый двухсторонний гайморит.
Осложнения: нет.
Дифференциальная диагностика
Гематома больших половых губ. Наиболее часто возникают после родов, реже при травмах (удар, падение на тупой предмет). Отмечаются боль, напряжение, затруднение при ходьбе.
Киста бартолиниевой железы - ретенционное образование, возникающее при закупорке протока железы. Протекает бессимптомно. Киста достигает небольших размеров — 3—5 см в диаметре. При инфицировании может возникнуть абсцесс.
Лечение основного заболевания
Режим общий, диета 10.
1. Операция-вскрытие абсцесса бартолиниевой железы в экстренном порядке
2. Антибактериальная терапия
3. Дезинтоксикационная терапия
4. В постооперационном периоде местно - промывание раны антисептическими растворами
5. Физиотерапия.
6. Витаминотерапия, иммунокоррекция.
Лечение сопутствующего заболевания:
1. Антигистаминные препараты (эриус)
2. Сосудосуживающие препараты (галазолин, нафтизин).
1.Операция-вскрытие абсцесса бартолиниевой железы cito!
Предоперационный эпикриз: Табачко Н.Н., 38 л, поступила 6.12.2009г самообращением с жалобами на боли в области промежности, наличие опухолевидного образования в области большой половой губы, резко болезненного, после проведенного обследования выставлен DS^ абсцесс бартолиниевой железы справа. Больной показано оперативное лечение в экстренном порядке - вскрытие абсцесса. Показанием к операции является: наличие резко болезненного опухолевидного образования на внутренней поверхности правой большой половой губы размером 3,0×4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре.
Премедикация: Atropini 0,1 %-0,5 ml в/в
Promedoli 1ml в/в
Сeftriaxoni 2,0 в/в
Relii 0,5%-2 ml в/в
Анестезия: Sol.Ketamini 5%-2 ml в/\в
Операция: вскрытие абсцесса бартолиниевой железы (6.12.2009):
В асептических условиях, на фоне внутривенного введения Ceftriaxoni 2.0, под внутривенным обезболиванием, скальпелем произведено вскрытие абсцесса, из полости которого излилось 7 ml густого гнойно-геморрагического отделяемого. Полость промыта 3% р-ром Н2О2. Введена турунда с гипертоническим раствором. Взят бак.посев из раны. Наложена асептическая повязка.
Постоперационный период: без особенностей.
Statusgenitalis от 7.12.2009: в области правой большой половой губы в ее нижней трети имеется рана со скудным гнойно-геморрагическим отделяемым, вокруг раны отек, инфильтрация, гиперемия. Полость раны промыта 3% р-ром Н2О2, введена турунда с гипертоническим раствором. Асептическая повязка.
1. Антибактериальная терапия
Rp.: Ceftriaxoni 2.0
D.S. 2р/д в/м в течение 7 дн.
3. Дезинтоксикационная терапия
Sol. Ringeri 200 ml
D.S. в/в капельно
Sol. Glucosae 5%-200 ml
D.S. в/в капельно
2. Промывание раны антисептическии растворами - хлоргексидин, фурацилин.
3. Физиотерапия: УВЧ на промежность 20 Вт 10мин №5-6
4. Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)
5. Иммунокоррекция
Rp.: Polyoxidonii 12 mg
D.t.d. № 20 intab.
D.S. по 1 т 2р/д
Адаптогены (настойка лимонника, элеутерококка, экстракт эхинацеи).
Прогноз:
В отношении жизни, трудоспособности - благоприятный, при проведении качественной терапии и адекватного ведения постоперационного периода, а также коррекции иммунной системы.
В отношении здоровья - благоприятный, полное выздоровление. Однако впоследствии необходимо соблюдать меры, препятствующие развитию рецидивов заболевания - не избегать переохлаждений, стрессовых ситуаций, соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и т.п.
Список использованной литературы:
1.Гинекология Cавельева Г.М. –М. 2007г. 440 стр.
2.Гнойная гинекология - Краснопольский В.И. –М. 2001г 300 стр.
3.Избранные лекции по акушерству и гинекологии Стрижаков –М. 2000 г. 520 стр.
4.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, Кулаков В.И. - Киев 2008 г. 550 стр.
5. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии Колгушкина Т.Н. –М.1999 г. 130 стр.