Возможностей использования для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета других иммунологических индикаторов активности процесса, например, содержание отдельных цитокинов, также крайне мало по тем же причинам. Поэтому наиболее целесообразно для определения активности процесса применять тест-терапию с использованием 3-4 антибактериальных препаратов, наблюдая больных по 0А- или 0Б-группе диспансерного учета.
Группу ранее болевших составляют больные, выявленные с различными формами туберкулеза до поступления или ранее в учреждениях ФСИН и продолжающих основной курс лечения в интенсивной или поддерживающей фазе. У них в 57, 8% случаев диагностировали фазу распада, преобладали больные ДТЛ - 18, 9% и ИТЛ - 33, 1% (фаза распада у 63, 5% и 64, 5% больных), ОТЛ диагностирован лишь у 9%. Среди остальных больных, у которых процесс был выявлен значительно раньше, и неоднократно лечившихся, и в условиях УФСИН, диагностировали кавернозный туберкулез в 1, 2%, плеврит (эмпиема) - 0, 6%, цирротический - 3, 3%, туберкуломы - 12, 9% (в т.ч. в фазе распада 25, 5%) и ФКТЛ в 20, 5% случаев.
Хронический туберкулез в пенитенциарных условиях, как правило, распространенный и в большинстве с деструктивными изменениями в виде сформированных полостей. Так, у 22, 7% ранее болевших были поражены 6 и более сегментов. Из всех РБ до поступления в УФСИН лишь в 1, 5% случаев ранее применялись хирургические методы лечения, еще в 13, 1% больных с ФКТЛ, туберкуломами и ЦТЛ возможно было использовать хирургические методы, включая коллапсотерапию (в том числе и торакопластику), но согласились и оперированы только не более чем 50% больных с такими формами.
УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ - В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
Несомненно, из противоэпидемических мероприятий в пенитенциарных условиях приоритетное значение имеет своевременное выявление больного. Активное выявление больных осуществляется путем проверочных осмотров флюорографическим методом при поступлении в учреждения УФСИН, а затем дважды в год до конца наблюдения. При качественном проведении проверочных осмотров, с двойным чтением флюорограмм и соблюдением сроков дообследования, СДЛ активно выявляется ежегодно в среднем у 85% больных. Здесь же необходимо отметить, что более чем у 40% из них такое обследование было проведено в интервале между плановыми осмотрами, то есть по назначению медицинских работников при появлении признаков, подозрительных на туберкулез. И лишь до 15% больных ежегодно выявлялись пассивно, после обращения самостоятельно за медицинской помощью и обследовании согласно выполнению клинического минимума. Таким образом, проведение проверочных осмотров в принятом режиме не гарантирует своевременность диагностики во всех случаях. Следовательно, именно в учреждениях ФСИН необходимо стимулировать своевременное обращение СДЛ при появлении подозрительных на туберкулез симптомов.
Наиболее частая причина несвоевременной диагностики - запоздалое дообследование - 85, 756, 6%. Результаты анализа постоянно учитывались при разработке противоэпидемических мероприятий, и хотя качество и время дообследования постоянно улучшаются, тем не менее вследствие административно-режимных условий УФСИН эта причина остается главной в случаях несвоевременной диагностики процесса.
По результатам длительных наблюдений доказано, что для планирования и проведения противоэпидемических мероприятий необходимо выделять отдельные группы риска среди контингентов пенитенциарных учреждений, такие как ВИЧ-инфицированные, пребывающие в экстремальных ситуация, в отдельных психофункциональных состояниях по данным психометрических исследований. В целом же группа риска (СДЛ с сочетанием нескольких факторов - различные заболевания, спонтанное или клиническое излечение, контакт, пребывание в экстремальных условиях) составляет не более 7% контингента подследственных и осужденных, и именно в ней должны приоритетно проводиться противоэпидемические мероприятия. Переболевшие туберкулезом, как рассматриваемая до настоящего времени основная группа, составляют до 17% всего контингента УФСИН, у большинства из них (90%) выявляются выраженные остаточные изменения в легких, и они нуждаются в постоянном наблюдении (как минимум на условиях бывшей 7-А ГДУ).
В ЧЕМ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ?
При выяснении факторов риска развития туберкулеза исходили из следующих предпосылок. Во-первых, влияние факторов риска самого разнообразного генеза в условиях контингентов ФСИН сравнительно с остальным населением более продолжительное и интенсивное. Во-вторых, приоритетным является влияние социально обусловленных факторов, а именно условий внешней среды (полноценность питания, бытовые условия, характер трудовой деятельности) и пребывания в условиях ФСИН (пенитенциарный стаж, пребывание в экстремальных условиях, психологическое состояние).
Установлено, что имеют значение факторы риска как в пенитенциарных условиях, и такие, как поведенческие особенности СДЛ, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), кастовость и клановость взаимоотношений, определяющие агрессивность поведения, интенсивное стрессовое давление и др. В наших исследованиях влияние таких факторов интегрированно оценивалось как влияние психологического состояния и особенностей психического здоровья СДЛ. Учтено и возможное влияние факторов, обусловленных инфекцией, - характер инфицирования и излечения в прошлом, остаточных изменений в легких и контакты с больным туберкулезом, а также характеризующих сам организм человека (сопутствующие заболевания, пол и возраст, не исключено - другие факторы генетического плана).
Влияние социально значимых факторов риска как условий внешней среды в пенитенциарной системе изучено путем оценки условий труда (по величине заработка СДЛ), качества питания СДЛ (по стоимости суточного рациона) и такого фактора, как соблюдение режима учреждения. Частота случаев его нарушения характеризует требования администрации, что сказывается на психологическом состоянии СДЛ.
Установлена выраженная обратная корреляционная связь между рассматриваемыми факторами и заболеваемостью туберкулезом, а также частотой возникновения рецидивов. Частота возникновения активного туберкулеза снижалась при росте затрат на питание СДЛ, их заработка (занятости), количества фиксируемых нарушений, то есть степени соблюдения режима, - коэффициенты корреляции указанных факторов составили соответственно - 0, 97, - 0, 82 и - 0, 89.
В проводимых исследованиях было впервые изучено влияние, как фактора риска психофункционального состояния СДЛ, определяемого путем психологического тестирования и психометрического обследования. Как дополнительный фактор риска рассматривали пребывание СДЛ в экстремальных ситуациях (наказание за нарушение режима с дополнительными ограничениями свободы, например, помещение в ШИЗО), ведь при этом ухудшаются психофункциональное состояние, условия быта и режима питания, повышается возможность влияния суперинфекции. Выявлена выраженная прямая корреляционная связь (зависимость, r=1, 0) между заболеваемостью и частотой пребывания СДЛ в таких психофункциональных состояниях, как раздражение, напряжение и агрессия, а также надежды на лучшее будущее (r=0, 90).
Инфицированность (по результатам определения чувствительности к туберкулину репрезентативной группы) установлена у 96, 2% СДЛ, ранее клинически излеченные от туберкулеза составили 17, 5% и у них в 90, 1% случаев были выявлены остаточные изменения в легких. С учетом этого влияние инфицирования как фактора риска возникновения туберкулеза нивелируется, и необходимо учитывать значение суперинфекции для возникновения заболевания или же его рецидива.
Количество СДЛ СМП, страдающих различными заболеваниями и переболевших туберкулезом, общавшихся в условиях содержания их в учреждениях ФСИН с больными и переболевшими туберкулезом и пребывавших в экстремальных условиях, то есть подверженных влиянию нескольких факторов риска, составило лишь 10, 1%. Количество СДЛ СМП, не подверженных влиянию хотя бы одного из указанных факторов риска, было в 2 раза больше - 19, 9%. Таким образом, на фоне влияния различных социально обусловленных факторов внешней среды (пребывание в МЛС) у 70% больных СДЛ имеет место влияние и других факторов риска возникновения туберкулеза.
Комплексный анализ влияния этих факторов в пенитенциарных условиях подтвердил, что риск развития рецидива достоверно выше риска возникновения впервые выявленного туберкулеза - 2, 6% против 1, 6% (P<0, 05). И именно в случаях рецидива при наличии сопутствующих заболеваний, пребывания в экстремальных ситуациях и общении с больными активным туберкулезом риск составил 7, 9% сравнительно с 2, 8% для впервые заболевших (P<0, 05).
«СЕКРЕТЫ» ЭФФЕКТИВНОСТИ
Эффективность реабилитации больных СДЛ в условиях ФСИН является одним из важнейших показателей формирования ЭС в пенитенциарных учреждениях. В основе лежит повышение эффективности клинической (медицинской) реабилитации. Однако учитывать достижение только клинического излечения, по аналогии с остальным населением, малопродуктивно, так как вне анализа остается оказание СМП значительным контингентам СДЛ в условиях ФСИН.
Отметим, что в условиях ЛПУ УФСИН в преобладающем большинстве случаев лечение всех категорий больных проводится по индивидуализированным режимам (разумеется, вначале исходя из положений известных приказов № 109 и № 50, которые в чистом виде зачастую просто невозможно выполнить именно в условиях УФСИН). На наш взгляд, при оценке эффективности лечения целесообразно учитывать достижение не только клинического излечения. Эффективность СМП характеризуют также достижение клинического улучшения, стабилизация процесса, прогрессирование или смерть.