Указанные положения могут быть в полной мере применены к относительно более низкой эффективности омепразола, применяемого в схемах терапии. Конечно же, обращает внимание существенная разница анализируемых показателей в группах, получавших омепразол и рабепразол. По-видимому, ведущим фактором является то, что омепразол в отличие от рабепразола метаболизируется преимущественно системой цитохромов Р-450. Как известно, при ХП имеются существенные изменения (индукция) этой системы. Индукция цитохрома Р-450 при рассматриваемой патологии является защитным механизмом, однако последний может оказаться «вредным», если истощены запасы антиоксидантов (что имеет место при ХП с внешнесекреторной недостаточностью) или применяется препарат, метаболизирующийся посредством системы цитохромов Р-450, что в условиях повышенного образования свободных радикалов при ХП может приводить к повреждению паренхимы ПЖ.
Немаловажен и такой факт: применение блокаторов желудочной секреции у части больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, получающих заместительную полиферментную терапию, может быть достаточно длительным. С учетом относительной безопасности применения препаратом выбора является рабепразол. Опираясь на данные проведенных исследований, более физиологичной и эффективной представляется суточная доза рабепразола 10 мг, принимаемая утром. Нельзя не отметить, что такая схема и более рациональна с точки зрения фармакоэкономики.
Достаточно высокий процент (20—30%) отсутствия эффекта лечения даже на фоне применения рабепразола свидетельствует о существовании дополнительных механизмов, усугубляющих синдром мальабсорбции при ХП. К числу последних может быть отнесена бактериальная копта минация тонкой кишки и билиарная дисфункция.
Средние значения ИМТ к моменту начала комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и полиферментным препа ратом в 1, 2 и 3-й группах составили соответственно 16,9+0,65, 17,1±0,47 и 17,3±0,97. В целом на фоне проводимого лечения с учетом купирования симптомов диспепсии, нормализации полостного пищеварения и пассажа кишечного содержимого, редукции диареи и стеатореи отмечена стабилизация ИМТ у 86,7, 90,3 и 80% больных. К 20-му дню лечения отмечена недостоверная тенденция к увеличению ИМТ во всех группах, средние значения показателя составили 17,4+0,57, 17,3±0,29 и 17,4+0,61. Следует отметить, что оценка коррекции нутритивного статуса в столь короткий срок на основании динамики ИМТ мало информативна, что требует продолжения исследований.
Выводы
1. Одной из частых причин неэффективности заместительной ферментной терапии у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ является ацидификация двенадцатиперстной кишки с инактивацией панкреатических ферментов. В ряде случаев это применимо и к полиферментным препаратам в энтеросолюбильной оболочке.
2. Введение суточного монитарирования рН желудочного и дуоденального содержимого в схему комплексного обследования больных данной категории позволяет дифференцировать причины низкой эффективности заместительной терапии, связанные с ацидификацией двенадцатиперстной кишки.
3. Применение ингибиторов протонной помпы у больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью на фоне норм- и гиперацидности достоверно повышает эффективность заместительной полиферментной терапии.
4. Использование рабепразола (париета) безопасно и высокоэффективно, что позволяет рекомендовать этот препарат в суточной дозе 10 мг для включения в схему комплексного лечения больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ.