Выше неоднократно отмечалась диагностическая ценность лапароскопического метода при синдроме поликистозных яичников, который позволяет не только макроскопически оценить вид яичников, но и получить их ткань для последующего гистологического исследования и более тщательного отбора больных для лечебных мероприятий. Вместе с тем и при этом методе исследования возможны диагностические ошибки в связи с недостаточным объемом материала, полученного при биопсии яичников. Очевидно, комплексное эндоскопическое исследование должно использоваться на заключительном этапе диагностики. Таким образом, путем последовательного использования отдельных диагностических тестов подтверждается наличие поликисгозных яичников, определяется источник гиперандроге-нии, оценивается состояние репродуктивной системы в целом и степень вовлечения ее различных отделов в патологический процесс. Эту цепь дополняют также кратковременные курсы гормонального воздействия (гестагены, комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты, аналоги кломифена), оценка эффекта которых в анамнезе и проспективном наблюдении обследуемых больных (прежде всего в отношении восстановления репродуктивной функции) может характеризовать выраженность нарушений.
Лечение. Проблема лечения больных с синдромом полики-стозных яичников уже несколько десятилетий продолжает привлекать внимание исследователей. Совершенствование методов лечебного воздействия развивается в двух направлениях. С одной стороны, это модернизация способов хирургического лечения данного контингента больных, где наряду с традиционным подходом путем чревосечения используются методы эндоскопической хирургии и современных технологий для непосредственного воздействия на ткань яичников (электропун-ктура,термокаутер, лазеры). С другой стороны, успехи клинической фармакотерапии стимулируют попытки индуцирования овуляции у больных с поликистозными яичниками посредством медикаментозных средств. Необходимо отметить, что между этими двумя основными направлениями нет значительных противоречий, ибо постепенное расширение представлений о границах заболевания с достаточно четким выделением отдельных клинико-патогенетических вариантов болезни дает достаточно оснований для выбора хирургического метода воздействия для больных с яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методов для лечения больных с надпочечниковой гиперандрогенией и центральной формой заболевания, а также для сочетанного их применения у больных с более сложным патогенезом заболевания и резистентными по отношению к тому или иному воздействию формами. Наш опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консервативного и хирургического методов лечения, а также дополнительного воздействия консервативными средствами при неуспехе оперативного вмешательства. В процессе совершенствования хирургического метода лечения больных с яичниковой гиперандрогенией все исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости расширенной клиновидной резекции яичников с частичной деме-дуляцией, т. е. удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников
Восстановление репродуктивной функции после расширенной клиновидной резекции поликистозных яичников, осуществленной по критериям отбора пациенток для хирургического вмешательства, выбранным отдельными исследователями в период с 1970 по 1985 г., колебалось в довольно широком диапазоне —от 24 до 88%. Наши собственные наблюдения касаются 115 больных, оперированных по поводу синдрома поликистозных яичников с яичниковой формой андрогении в возрасте 26,б±0,35 лет при продолжительности наблюдения после операции от 3 до 13 лет (в среднем б лет). Широкий диапазон приводимых разными авторами результатов в известной мере связан с гетерогенностью больных по патогенезу заболевания, с различиями в методике оперативного вмешательства, а также с продолжительностью наблюдения после операции. Наш опыт свидетельствует о несомненных преимуществах расширенной (по сравнению с простой клиновидной) резекции яичников. При анализе отдаленных результатов восстановление менструальной функции отмечено нами у 90,9% больных, беременность наступила у 67,5% женщин. Проведение последующей корригирующей терапии позволило добиться восстановления детородной функции у 77,1% оперированных.
Изучение ежедневной динамики содержания гонадотропных гормонов в сыворотке крови шести женщин в первом цикле после хирургического вмешательства выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной циклической секреции ЛГ и ФСГ с четким овуляторным пиком; у 3 больных произошла овуляция с развитием полноценного желтого тела, в двух наблюдениях имела место лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным. Подобное обследование было повторено спустя год после оперативного вмешательства у 3 из 6 больных. У двух из них отмечалась недостаточность лютеиновой фазы. У третьей обследованной при регулярном ритме менструаций цикл оказался ановуляторным, хотя в первом цикле после расширенной клиновидной резекции яичников произошла овуляция. Приведенные результаты, несмотря на их относительную малочисленность, дают довольно реальное представление о ходе восстановления функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной клиновидной резекции поликистозных яичников. Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно длительного времени, и окончательная оценка эффекта операции возможна не ранее 12—18 месяцев с момента хирургического вмешательства.
Ретроспективный анализ морфологической структуры резецированной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результатами оперативного вмешательства позволили выделить три клинических варианта заболевания. Заболевание у 22 больных, отнесенных нами к первой группе, мы сочли типичной формой. Заболевание выявилось клинически с наступления менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго-или аменореи; имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые менструации были в 12—14 лет, у 8— в 15 и старше, у 4— ll лет и моложе. У 8 из II женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказались безуспешными. В тканях яичника, наряду с характерными для СПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались по одиночке или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количестве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной микроскопии резецированной ткани яичников у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагеносинтезирующей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула (см. рис. 4.1.2.1). Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15, репродуктивная функция у 9 из 15 женщин, живших регулярной половой жизнью. После корригирующей терапии клостилбегитом беременность наступила еще у 2 больных .
Во вторую группу вошли 14 больных, у которых заболевание также проявилось после менархе или в ближайшие годы. Кроме олиго- и аменореи, отдельные больные страдали ациклическими кровотечениями или скудными менструальноподобными кровотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональная терапия давала лишь временный эффект. В резецированной ткани яичников примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних стадиях, включая стадию большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получавшей перед операцией к)1остилбегит. Явления склероза у больных данной группы были выражены в меньшей степени, чем у больных первой группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствующие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки менструальный цикл нормализовался у II из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинированными эстроген-гестагенны-ми препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфологического строения яичников у больных данной группы свидетельствуют о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и могут расцениваться как начальные стадии формирования синдрома поликистозных яичников.