Хроническая боль и депрессия (стр. 1 из 2)

Хроническаяболь и депрессия

Тесная связь хронической боли с депрессией очевидна. Так, Дж.Мюррей [1] подчеркивает, что при хронической болинадо прежде всего искать депрессию; S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половиныбольных, страдающих хронической болью; по данным С.Н. Мосолова [2], у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы. Некоторыеавторы высказываются еще более определенно, считая, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте,что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Наибольшиеспоры вызывают не сам факт сосуществования хронической боли с депрессией, а причинно-следственные отношения между ними. С одной стороны, долго существующаяболь ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненныепланы и т.д. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, депрессия может быть первопричиной боли или основным механизмомхронификации болевого синдрома. Так, атипичные депрессии могут проявляться под различными масками, в том числе и под маской хронической боли.

В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессии при всех вариантах хронических болевыхсиндромов. Наша цель - акцентировать внимание врача на несомненной родственности этих двух патологических синдромов, частой их сочетаемости,подчеркнуть необходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научить выделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивнойсимптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценной помощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения, первичности иливторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническую картину, усугубляет боль и страданиябольного, снижает качество жизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощности и полной зависимости от болевого синдрома, порождаетчувство бесперспективности лечения, приводит к своеобразной "катастрофизации" собственного состояния. Образно говоря, между больюи депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое.

Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локального или более обширного мышечного спазма.

Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующейдепрессивной симптоматики.

"Родственность" боли и депрессии объясняется прежде всего общими звеньями патогенеза. И прихронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических систем мозга. Серотонинергическая теория депрессии внастоящее время является лидирующей, доказано также существенное значение дисфункции нисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга вформировании хронической боли [3-5].

В данном контексте важно определить, что считать острой болью, а что хронической. Острая боль всегда является симптомомкакого-либо органического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило, это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значение имеет неморфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятия и другая дисфункция психических процессов.

Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, котораяпродолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельноезаболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем.Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункциейв психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна длядиагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес.

Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии прихроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является "маской" депрессии и собственно депрессивныесимптомы выступают в атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картине болью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторыотдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больные с типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров.Напротив, больные с атипично протекающими, маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознатьподобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически влюбой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической иневрологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупныхсуставов, спине. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли,фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии.

Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая, ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко кхронической боли присоединяются сенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больнойуказывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического ипсиховегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят кинтенсификации и/или генерализации боли.

Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, ноупорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ниневрологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенногодиагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным,и пациенты продолжают обращаться к врачам.

Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностики депрессии необходимо знать ее диагностическиекритерии (МКБ-10). Диагностические признаки депрессии таковы:

основные:

- пониженное или печальное настроение,

- утрата интересов или чувства удовольствия,

- повышенная утомляемость;

дополнительные:

- снижение способности к концентрации внимания,

- заниженная самооценка и неуверенность в себе,

- идеи вины и самоуничижения,

- мрачное пессимистическое видение будущего,

- суицидальные мысли или действия,

- нарушения сна,

- нарушения аппетита

Основными являются первые три клинических проявления. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификациитяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать три первых основных проявления депрессии, которыесочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двухосновных и трех дополнительных симптомов. Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двух основных и двух дополнительных симптомов. При этомво всех трех вариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее 2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больные с легкой исредней степенью депрессии. Если депрессивные эпизоды продолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколько месяцев по меньшей мередважды, то диагностируют повторные или рекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.

Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертыми депрессиями, и поэтому ему необходимоконцентрировать внимание на атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят напервый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанность депрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга [7], достигает 62%. Особенно специфичносочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжением и депрессии именно при хронических болевых синдромах.

Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичной депрессией могут предъявить жалобы исключительнона отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобой можетбыть повышенная раздражительность.

При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характера часто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохоописываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость, сниженнуюработоспособность, запоры, диспепсии; у женщин могут быть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органической причины, предменструальныйсиндром. При депрессиях могут наблюдаться плохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит, когда больные "заедают" своюдепрессию, и соответственно увеличение массы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способом получения положительных эмоций - все остальныепотребности резко редуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижение аппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдаетсяпротивоположная картина.