Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания,прежде всего позволяет предполагать маскированную депрессию.
Для депрессий специфично, что все неприятные клинические симптомы, и в том числе болевые, больше представленыутром, а не вечером.
Нарушения сна при депрессиях могут проявляться весьма различно: нарушения засыпания, частые ночные пробуждения,неудовлетворенность сном, трудности пробуждения, увеличение длительности ночного сна, дневная гиперсомния. Наиболее специфичным признаком депрессиисчитаются ранние утренние пробуждения, при которых больной без видимых причин постоянно просыпается в 4 - 5 ч утра ибольше не может уснуть.
Весьма часто врачи общей практики сталкиваются не только с атипичными депрессиями, но и с хроническим вариантомее течения. В связи с этим мы считаем необходимым ознакомить врача с диагностическими критериями хронического депрессивного состояния, которое может сосуществовать схроническим болевым синдромом. В классификациях МКБ-10 и DSM-IV оно выделяется под названием "дистимии". Ранее это состояние классифицировалоськак депрессивный невроз или невротическая депрессия. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкие хронические депрессии, при которых не встречаютсясуицидальные мысли и действия и выраженная социальная дезадаптация. У больных преобладают жалобы на общее недомогание, разбитость, усталость, нарушения сна иаппетита. Эти жалобы наряду с невыраженностью типичных депрессивных жалоб приводят больного не к психиатру, а к врачу общей практики. По статистикедистимией страдает до 5% взрослого населения. Это расстройство редко распознается и поэтому редко адекватно лечится. Каковы же необходимые критериидля установления диагноза дистимии?
Дистимия - это хроническое состояние, которое характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении болееполовины всех дней за последние два года [1]. Хронически подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов:
- сниженный или повышенный аппетит,
- нарушения сна или повышенная сонливость,
- низкая работоспособность или повышенная утомляемость,
- заниженная самооценка,
- нарушение концентрации внимания или нерешительность,
- чувство безнадежности.
Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут длиться неопределенно долгоевремя, начинаться практически в любом возрасте, часто дистимии предшествует выраженная психотравма.
При обследовании больных с хронической болью для выявления депрессии надо уделить особое внимание анамнезу. Указанияна депрессивные эпизоды в прошлом, психические заболевания у родственников, злоупотребление алкоголем или наркотиками, выраженная психотравмирующаяситуация или перенесенный эмоциональный стресс должны насторожить врача в отношении депрессии. Надо попытаться выявить связь дебюта и течения болевогосиндрома с психическими переживаниями больного. Важное значение имеет и детский анамнез: предшествующий болевой опыт больного, хронические боли у близких родственников,отношение к боли в семье, т.е. особенности воспитания, которые могут способствовать формированию так называемой "болевой личности".
Каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своихболевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение.Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых,травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, врач должен быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросебольного.
При осмотре больного обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться,особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больныхдепрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движенийиногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы ит.п. Другими словами, врачу вдиагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.
Таким образом, существуют различные сочетания хронического болевого синдрома с различными вариантами депрессии.
Врачу необходимо уделять особое внимание диагностике депрессии при хронических болевых синдромах, так как сосуществующаяс болью депрессия значительно утяжеляет и видоизменяет клиническую картину заболевания.
Вне зависимости от того, первична или вторична депрессия по отношению к хронической боли, ее необходимо купировать,применяя психотерапевтические и психофармакологические методы воздействия (см. статью "Фармакотерапия депрессии" в этом номере журнала).
При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первое место в терапии занимают антидепрессанты, которыеоказывают не только антидепрессивное, но и собственно анальгетическое действие [2].
Эффективность антидепрессантов в лечении хронических болевых синдромов достигает 75% [3]. Эффективность антидепрессантовтем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия.
Механизмы противоболевого действия антидепрессантов следующие:
- противоболевой эффект в связи с редукцией депрессии (этот механизм особенно значим, если болевой синдромявлялся маской депрессии, т.е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношению к боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблениюболевого синдрома);
- противоболевой эффект в связи с потенцированием действия как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующихвеществ, в основном опиоидных пептидов;
- противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивных нисходящих в основном серотонинергических системмозга.
В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты, обладающиесеротонинергической активностью: трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), доксепин (синэкван), кломипрамин (анафранил); селективныесеротонинергические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт),пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).
Для получения достаточного противоболевого и антидепрессивного эффекта антидепрессанты надо назначать вдостаточной клинической дозе и на длительное время. Например, доза амитриптилина не должна быть менее 75 мг, курс лечения не менее 6 нед.Назначают препарат, постепенно повышая дозировку, по четверти таблетки каждые 3 дня, основную дозу (2/3 суточной) дают перед сном, по достижении эффектапрепарат отменяют, постепенно снижая дозировку, чтобы избежать синдрома отмены. Флуоксетин назначают сразу в лечебной дозе 20 мг (одна капсула) в сутки на срокне менее 6 нед. Отмену препарата можно производить одномоментно, так как он относится к пролонгированным антидепрессантам.
Вместе с этим, эффективность лечения хронического болевого синдрома возрастает при введении в терапию миорелаксантовцентрального действия, что позволяет, дополнительно разрывая порочный круг, воздействовать на болевой синдром и оптимизировать функциональную активностьцентральной нервной системы. Кроме того, уменьшение мышечной напряженности за счет механизмов "обратной связи" позволяет достигать существеннойредукции тревожного компонента расстройств. Препаратом выбора среди центральных миорелаксантов является толперизон (мидокалм), в отличие от всех другихмиорелаксантов позволяющий сочетать лечение с применением любых психоактивных средств без риска возрастания побочных эффектов, развития синдрома отмены,зависимости и/или кумуляции.
Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантов и наш собственный опыт лечения больных с хроническимиболевыми синдромами свидетельствуют, что клинический анальгетический эффект наступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивный эффект.
Профлузак (флуоксетин) – Акрихин, Россия
Паксил (парокситен) – СмитКляйн Бичем, Великобритания
Мидокалм (толперизон) – Гедеон Рихтер, Венгрия