Шадеркин Игорь Аркадьевич
Абстракт
Цель: оценить роль лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП) и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРПЭ), основанной на личном опыте и обзоре литературы.
Материалы и методы. Собственный опыт одного европейского и одного американского центра лапароскопической радикальной простатэктомии, включающий более 2000 случаев наблюдений. Мы выполнили поиск в базе данных MedLine обзоров, опубликованных между 1992 и 2005 годами. При поиске материала акцент был сделан на исторический аспект и технические вопросы, где сравнивались открытая позадилонная (ОПЛРПЭ) и промежностная (ПрРПЭ) радикальная простатэктомии, лапароскопическое обучение и эффективная стоимость исследуемых методов.
Результат. При анализе публикаций было выявлено, что при распространении методики основной проблемой была сложность обучения. В США это процесс был ускорен применением робота daVinci®. Была отмечена тенденция к использованию экстраперитонеального доступа. Среднее время выполнения операции было сравнимо с методикой открытой простатэктомии при тех же осложнениях, онкологических и функциональных результатах. Отличительной особенностью радикальной лапароскопической простатэктомии было — меньшая послеоперационная боль, меньшее число осложнений, короткий период выздоровления и лучший косметический эффект. В отличие от робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, обычная лапароскопическая радикальная простатэктомия по цене сравнима с открытой методикой простатэктомии (это достигалось за счет использования многоразового инструментария).
Заключение. Лапароскопическая радикальная простатэктомия воспроизводит превосходные результаты открытой операции, обеспечивая при этом все преимущества минимального доступа. Видео-ассистированное обучение улучшает качество получения знаний анатомии и техники операции. В контрасте с Соединенными Штатами использование роботов при проведении лапароскопической простатэктомии в Европе, вероятно, будет носить ограниченный характер.
1. Исторические аспекты
Лапароскопическая радикальная простатэктомия изменила роль видео-эндоскопической хирургии в урологии. В 90-х годах ХХ столетия лапароскопическая техника выполнения простатэктомии была воспроизводима лишь в немногих крупных центрах хирургии с низким качеством абластичности выполнения операции [1-3]. Успешно выполненная техника лапароскопической хирургии (т. е. радикальная простатэктомия) Guillonneau и Vallancien в 1998 положила начало всемирному интересу к малоинвазивной хирургии [4].
Успешное продвижение лапароскопической простатэктомии в Европе поддерживалось различиями в системе здравоохранения по сравнению с Соединенными Штатами. В США в большинстве случаев операциями на органах таза при раковых заболеваниях занимались онкоурологи, тогда как эндоскопической и лапароскопической хирургией — эндоурологи. В 1992, Schuessler, неакадемический уролог, сделал попытку первой лапароскопической простатэктомии при ассистенции двух эндоурологов с опытом в лапароскопической хирургии почки [5]. Эти пионеры успешно выполнили операцию, но не нашли никакого преимущества по сравнению методикой открытой простатэктомии [6].
Gaston [7] с опытом в лапароскопической тазовой хирургии в сентябре 1997 выполнил лапароскопическую простатэктомию. Его знания дополнялись опытами в открытой радикальной простатэктомии. Год спустя Guillonneau и Vallancien пошагово детализировали доступ при лапароскопической простатэктомии [4,8], и через короткое время лапароскопические операции были выполнены в нескольких европейских центрах [9-13]. В США даже опытные лапароскописты оставались скептически настроены по отношению к радикальной лапароскопической простатэктомии. Gill, который тогда сосредоточился на почечной лапароскопической хирургии, был одним из немногих, кто наметил программу лапароскопической тазовой хирургии [14]. Реальное изменение отношения к лапароскопии простаты появилось с того, как Menon [15] нанял Vallancien и Guillonneau, чтобы наладить в его учреждении проведение лапароскопической простатэктомии. Возможно, основным прорывом во внедрении лапароскопической простатэктомии стало появление робота da Vinci ® — Робототехнической Хирургической Системы (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA), которая позволила даже нелапароскопическому хирургу выполнять минимально агрессивную простатэктомию.
Популярность лапароскопической простатэктомии медленно возрастала. В 2002 году опрос о лапароскопической активности в Германии и Швейцарии выявил, что 15% лечебных отделений уже выполнили лапароскопическую простатэктомию, но только 5% из них сделали более 15 подобных операций [16]. В 2004 уже 19.2 % немецких учреждений делали лапароскопическую простатэктомию, тогда как 26,9 % предпочитали ей промежностный доступ, и 60,6 % позадилонную открытую радикальную простатэктомию [17]. В 2006 было опубликовано мультицентровое исследование, в котором участвовало более 5800 пациентов и 50 хирургов Германии [18].
2. Материалы и методы
Опыт одного европейского и одного американского центра лапароскопической радикальной простатэктомии, включающий более 2000 случаев наблюдений. Кроме того, был выполнен поиск в базе данных MedLine обзоров опубликованных между 1992 и 2005 годами. В обзор были включены 17 сравнительных исследований. При подборе материала акцент был сделан на исторический аспект и технические вопросы, сравнивающие открытую хирургию простаты (позадилонную и промежностную радикальные простатэктомии), обучение и экономическую эффективность методов.
3. Результаты и обсуждение
3.1. Техническое развитие
Были описаны четыре различных хирургических подхода:
Трансперитонеальная нисходящая простатэктомия с начальной ретровезикальной диссекцией семенных пузырьков [19],
Трансперитонеальная восходящая простатэктомия [20],
Экстраперитонеальная исходящая техника [9,21],
экстраперитонеальная восходящая техника простатэктомии [22].
3.1.1. Экстраперитонеальный доступ против трансперитонеального подхода
(Таблица 1)
Хотя переносимость всех четырех альтернативных методов была продемонстрирована [12,22-24], экстраперитональная нисходящая методика может иметь более короткую кривую изучения [25]. Это отражает тот факт, что более короткое время операции с использованием экстраперитональной нисходящей методики бывает только у начинающих хирургов [18,26]. Два главных преимущества этого подхода включают:
более низкий риск возникновения кровотечения из-за раннего контроля над латеральными сосудистыми ножками простаты при нисходящей технике исключение начальной ретровезикальной диссекции семенных пузырьков при использовании экстраперитонеального доступа по сравнению с трансперитонеальной нисходящей методикой.
Hoznek [27] показал, что устранение начальной ретровезикальной диссекции сокращает процедуру на 50.6 минуты. Использование баллоной диссекции Рейтцевого пространства также уменьшает время операции. Так как все основные этапы лапароскопической простатэктомии (выделение семенных пузырьков, отсечение уретры от шейки мочевого пузыря) должны быть выполнены независимо от используемого доступа, можно было бы ожидать, что операционное время существенно отличается в зависимости от опыта хирурга.
Однако, некоторые характеристики пациентов и технические проблемы могут делать один подход более предпочтительным перед другим. К примеру, при использовании трансперитонеальной нисходящей методики хирург может испытывать существенную трудность у пациентов, ранее перенесших обширные операции на органах таза или при избыточной сигмовидной кишке. Точно так же, раннее разделение дорсального венозного комплекса при восходящей технике у пациентов с очень большой простатой может нести существенные технические трудности.
Недавно были изданы результаты сравнения эксраперитонального и трансперитонеального доступов при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии [22,27-31]. Однако, и в этих публикациях все еще существует отсутствие четкого согласия среди авторов относительно идеального подхода. Некоторые авторы [27,29] подчеркивают преимущества экстраперитонеального подхода (уменьшение повреждения кишки, развития кишечной непроходимости и перитонита) по сравнению с трансперитонеальным доступом. Другие авторы [22,28] не нашли никаких существенных различий между этими двумя методами, называя споры вокруг преимущества того или иного доступа "ложными дебатами". Существуют преимущества и неудобства у обоих подходов (Таблица 1а).
Экстраперитональный доступ может быть предпочтителен при некоторых обстоятельствах, включая
тучность пациента, поскольку этот подход может сократить расстояние между местом вставки троакара и операционным полем,
предшествующие операции на брюшной полости, поскольку он позволяет сократить время подхода и избежать ранения кишки,
сопутствующие паховые грыжи, поскольку экстраперитонеальный подход устраняет необходимость в дополнительных шагах по наложению сетчатого протеза, который необходим при трансперитонеальном подходе.
Таблица 1 — Сравнение экстраперитонеального и трансперитонального доступа при лапароскопической радикальной простатэктомии.
Напротив, трансперитонеальный подход предполагает минимальный риск образования лимфоцеле, особенно если выполняется тазовая лимфодиссекция (Таблица 1b). Эти факты подтверждает то, что во многих центрах идет параллельное использование обеих методик.
3.1.2. Ретроградная методика в сравнении с антеградной методикой при выполнении нервосберегающей простатэктомии
(Таблица 2)
Оценка сохранения потенции у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением сосудисто-нервного пучка все еще остается малоизученной [23,32,33]. Как при выполнении открытой простатэктомии, так и при выполнении лапароскопической простатэктомии существуют две отличные друг от друга нервосберегающие техники: ретроградная и антеградная. Принимая во внимание, что ретроградная техника более популярна в открытой хирургии простаты [34,35], напротив урологи, выполняющие лапароскопическую простатэктомию, в большей степени придерживаются антеградного подхода [23,32]. Главная причина такого выбора специалистов является то, что при антеградном подходе хирург раньше начинает контролировать сосудистую ножку предстательной железы и позднее встает необходимость проводить выделение семенных пузырьков (Таблица 2), что обеспечивает минимальное кровотечение и чистое операционное поле, оба эти фактора являются критическими для определения, выделения, и сохранения пещеристых нервов.