Новосибирский медицинский институт
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии.
Заведующий кафедрой:
профессорКириченко М.Н.
реферат
Современные методы остеосинтеза
выполнил студент IV курса лечебного факультета 15гр. Черепанов Е.А.
- Новосибирск, 1996г -
остеосинтез - оперативное соединение обломков костей.Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильносросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ееостеотомии.
Основным в лечении переломов является точная репозиция инадежная фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травмированием фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком гипсовых повязок являетсяневозможность полной фиксации отломков: между костью и гипсомостается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичного смещения отломков. Крометого, длительное ношение гипсовой повязки снижает трофику,приводит к дегенерации мышц и суставов, создает неудобства длябольных. У пожилых больных использование гипсовых повязок ограничено возможностью развития различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Скелетное вытяжение позволяет устранить лишь грубые смещения отломков, пелоты и дополнительные тяги нередко вызывают болевые ощущения у больных, замедляют венозный и лимфатический отток. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней.
Неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения вынуждают разрабатывать техники оперативного восстановления целостности костей.
Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленныхобломков, создав условия для их костного сращения, восстановленияцелости и функции кости.
Виды остеосинтеза:
1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;
а...внутрикостный (при помощи различных стержней);
б...накостный (пластинки с винтами);
в...чрескостный (винты, спицы);
2)наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.
Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА
В 1958 году, создатели системы АО (одного из вариантов погружного накостного остеосинтеза) сформулироваличетыре принципа лечения, которые должны соблюдаться не только прииспользовании метода внутренней фиксации, но и при переломахвообще. Принципы заключаются в следующем:
-Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно привнутрисуставных переломах.
-Стабильная фиксация, предназначенная для восполненияместных биомеханических нарушений.
-Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягкихтканей путем атравматичной оперативной техники.
-Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов,прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной
болезни".
Первый из этих принципов, анатомическая репозиция, несетвсю свою значимость в восстановлении функции при всех суставныхпереломах и также представляет ценность в отношении смещений подлине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизови диафизов.
В случае если в перелом вовлекаются несущие нагрузкусуставы, тщательное восстановление их суставных поверхностейимеет особенно большое значение. Любая инконгруэнтность суставныхповерхностей приводит к возрастанию нагрузки на отдельные участкии тем самым вызывает посттравматический артроз. При диафизарныхпереломах достигается определенная коррекция в плане уменьшенияразмеров кортикальных фрагментов там, где применяется оперативный метод лечения.
Настолько же важным является второй принцип, стабильнаяфиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечиватьадекватную стабилизацию во всех направлениях.
В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е. их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли.
Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации)определяется в основном биологическими реакциями, происходящимиво время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживленияи возможность замедленной консолидации или образования ложногосустава зависит главным образом от механических факторов,относящихся к стабильности.
Стабильная репозиция сломанной кости (например, путем точнойадаптации и компрессии) сводит к минимуму нагрузку, которуюиспытывает имплантат. Стабильность фиксации, таким образом,является решающим моментом, принимая во внимание явление"усталости" имплантата и коррозию.
Термин "стабильность" применяется с целью описания степенинеподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означаетфиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок.Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность.Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений междуфрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могутодновременно существовать участки с абсолютной и относительнойстабильностью.
Наличие относительных движений между фрагментами переломазависит от первоначального заживления, при условии, чтонагрузочная деформация остается ниже критического уровня,необходимого для образования репарационной ткани.
Особое место уделяется третьему принципу - атравматическойтехнике оперирования. Это относится не только к мягкимтканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.
Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация,прошел проверку временем. К настоящему времени имеется достаточнофактов, указывающих на то, что после большинства переломовколичество стойких остаточных изменений значительно снизилосьблагодаря именно немедленной послеоперационной мобилизации. Впоследние два десятилетия дополнительно изучался и тщательнодокументировался показатель качества оказания ранней полнойпомощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени,прошедшем после травмы. Оказалось, что большое числопатофизиологических изменений, которые ранее было принятосвязывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят отвида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного впостели в не физиологичном согнутом положении, часто возникаютдлительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаевприводят к развитию полиорганной недостаточности.
ПЕРЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
Любой перелом приводит к комплексному повреждению костной ткани и прилежащих мягких тканей. Сразу вслед за переломом инепосредственно во время восстановительной фазы отмечаютсяместные циркуляторные расстройства и признаки локальноговоспаления, наряду с болевым синдромом и рефлекторным мышечнымспазмом. Эти три фактора (нарушение циркуляции, воспаление иболь) являются результатом нарушения функции суставов и мышц иприводят к так называемой "переломной болезни"(Lucas-Championniere, 1907).
"Переломная болезнь" обусловлена двумя основнымипатогенетическими факторами: болевой синдром и недостаточностьфизиологической реакции со стороны ОДА в отношении движения иизменения механической нагрузки. Для нижней конечности этоозначает недостаточность функции опороспособности, для верхнейконечности это ограничение нормальной мышечной работы."Переломная болезнь" является клиническим состоянием,проявляющимся в виде хронической одышки, атрофии мягких тканей,пятнистым остеопорозом. Гипоксия при одышке вызывает образованиемежмышечного фиброза и мышечной атрофии. Эти фиброзныеновообразования являются причиной развития контрактур и анкилозовсмежных суставов. В далеко зашедших случаях эти изменениязачастую не поддаются физиотерапии. В лучшем случаеограничивается трудоспособность на несколько недель или месяцев.Однако, очень часто приходится наблюдать частичную или полнуюинвалидизацию. В 1945 году стойкая частичная утрататрудоспособности, оплачиваемая Швейцарской Национальной СтраховойКомпанией, в 35% случаев была обусловлена переломамибольшеберцовой кости и в 70% последствиями переломов бедра. Так,стойкие повреждения более часто бывают связаны с последствиямипереломной болезни, нежели с дефектами репарации костной тканипри неправильном лечении или при несращениях.
ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОСТИ
Кость является достаточно прочным материалом. Ее прочность намного превышает нагрузки, испытываемые при тяжелой физической работе. Например, короткий сегмент большеберцовой кости способен выдержать вес легкового автомобиля, а стандартный 4.5-мм винт, закрепленный в одной корковой пластинке, способен выдержать нагрузку в 2500 Н (вес трех человек).
Прочность кости относится к прочности стали как 1/10. Она обеспечивается главным образом входящим в ее состав минеральным компонентом. Эластический компонент кости (напр. коллагеновые волокна) в целом является более слабым. К примеру, прочность большой берцовой кости на растяжение примерно на 20% меньше, чем ее прочность по отношению к сжатию. В лучевой кости прочность на растяжение наоборот выше на 20%. Прочность губчатой костной ткани очень вариабельна и обычно меньше 1/10 прочности кортикальной кости (Yamada and Evans, 1970). Давление на кость при использовании так называемых ригидных имплантатов удерживается благодаря способности кости к эластической деформации. Сравнительно небольшое уменьшение давления (около 10-20%) объясняется постепенной деформацией вследствие нагрузки (сползание, "стрессовая релаксация"). Этот феномен ранее связывали с "вязкой эластичностью" кости. Основное свойство кости - это ее хрупкость: кость ведет себя больше как стекло, нежели как резина. При деформации кости (удлинении) всего лишь примерно на 2% от первоначальной длины, происходит ее перелом.