Травма живота (стр. 9 из 11)

3.Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травмевесьма редки и обычно относятся к кардиальномуотделу или телу желудка. В практической деятельности чаще всего приходитсяиметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв желудкаможет произойти при одновременном разрыве диафрагмы.Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4.Поврежден и я желчного пузыря. Надрывы серозной оболочки желчного пузыряушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвеститипичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия нетребует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следуетустановить силиконовую трубку с боковыми отверстиями,проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через проколбрюшной стенки выводят наружу.

 При отсутствии отделяемого трубкуудаляют через 2 дня после операции.

 5.Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения,чаще сочетающие  ся с переломами костей таза, как правило, удаетсядиагностировать          до операции. В период проведения противошоковых  мероприятий           в поврежденном моче  вом пузыре долженнаходиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшнойчасти мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органадля исключения дополнительных повреждений. Еслирана не переходит на внебрюшинную          часть  мочевого пузыря, то ее можноушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой)без наложения эпицистостомы, ограничившись применениемв раннем послеоперационном периоде постоянного катетера.

Раны внебрюшнойчасти мочевого пузыря, помимо ушивания, требуютналожения эпицистостомы и обязательного дренирования околопузырной клетчатки.Вместо применявшегося в прошлом дренирования околопузырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с проведениемрезиновой трубки через запирательноеотверстие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимымчерез прокол брюшной стенки, или же дренажем с микроканалом для промывания.Постоянная аспирация в послеоперационном периоде предупредит развитие мочевыхзатеков.

Повреждения  паренхиматозныхорганов.

1.Повреждения селезенки. Если при ножевых ранениях иногда существуетвозможность ушить рану селезенки, то при разрывах, вызванных тупой травмой,как правило, следует производить спленэктомию.При отсутствии противопоказаний производят реинфузиюизлившейся в брюшную полость крови.

2.Повреждения печени. Закрытые повреждения печени обычно подразделяют наповреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярнаягематома, глубокая гематома печени) и с нарушением целости капсулы (разрыв,отрыв части органа, размозжение), указывая приэтом, сопровождается ли повреждение паренхиматозным кровотечением иликровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывыткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульныеи внутрипеченочные гематомы.

Основной задачей при хирургическомвмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кровотечения иудаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1—2 см)трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Более глубокиеповреждения, не проецирующиеся на прохождение основных печеночных сосудов,ушивают узловыми кетгутовыми швами,предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный нарану участок хорошо кровоснабженного большогосальника (изолированный лоскут сальника применятьне следует, так как, некротизируясь, он можетспособствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большойизогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и днораны. Оставление неушитых полостей («мертвыхпространств») приводит к образованию внутрипеченочныхгематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались,их затягивают и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов.Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы,затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны ихиссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизнеспособные ткани.Кровоточащие сосуды и открытые внутрипеченочныежелчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановитьмассивное кровотечение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстнуюсвязку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащиепеченочные сосуды. Срок выключения печени из кровообращения не должен превышать10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливаяна некоторое время проходимость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся послеиссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом.После выполнения тщательного гемостаза рану можноукрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швамии поместив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную)силиконовую трубку для оттока крови и желчи впослеоперационном периоде.

К применению при разрывах печенимарлевых тампонов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношениерезко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причинойтяжелых послеоперационных осложнений (рецидив кровотечения, нагноение) игибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мерелишь при невозможности остановить кровотечение другими методами. Вместе с темвременное интраоперационное использованиетампонов, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широкимирезекциями, лобэктомиями при травме печени следуетотноситься критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно убольных с сочетанной травмой. Нужно стремитьсяудалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для достижения этой цели становитсянеобходимой у весьма небольшого числа пострадавших. Большую помощь в определенииобъема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь послеполного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1.Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всегоимеет поперечное направление. Иногда наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев ранынакладывают двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладываютанастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли ниюшвов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовуютрубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводятнаружу через прокол брюшной стенки справа отсрединного разреза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка несоприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцатиперстную кишку трансназально(или по типу гастросто-мы) вводят зонд длядекомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежностиналоженных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дренирования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстнуюкишку относительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения,наложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следуетвывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстнуюкишку, и одновременно утилизировать химус, аспирируемыйиз двенадцатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенкидвенадцатиперстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние срокиможно анастомозировать этот дефект с петлей тощейкишки.