Травма живота (стр. 8 из 11)

При пользовании скобочным аппаратомсоздают второй ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощьюаппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечнымишвами, накладываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условияхперитонита, ушивание ран толстой кишки и наложениеанастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже приформировании разгрузочных кишечных стом. Приперитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемоеиногда ушивание кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки вусловиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько днейпрорезаются, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с открывшимся свищомускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условияхперитонита раной в забрюшинный карман, какправило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следуетвыводить на переднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемыепри наложении двуствольного противоестественного заднего прохода. Разрезбрюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложеннойвдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку свведенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная частькишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выведена наружубез всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечнуючасть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь иоба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширокиеконтрапертуры. Однако при простом подшивании стеноккишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться.Выведенная кишка вследствие этого может погрузиться в брюшную полость. Дляпрофилактики такого тяжелого осложнения мы разработали особую тактикувыведения кишки.

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересекаем по краю зажима. Для того чтобы кишечноесодержимое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другойконец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми прокладками.После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшуюконтрапертуру) следует не менее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, непережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого тампона, ширинакоторого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобысозданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марлификсируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишкивременный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки кверхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлеваямуфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказываетсяфиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго,пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищначнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый мешочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевоймуфтой.

При выполнении операции важно, чтобыотверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выведенной кишки.При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом сней может произойти эвентрация других кишечныхпетель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатияпросвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникающий вследствиеэтого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции дополнительных участков кишки из брюшнойполости наружу.

При обнаружении в послеоперационномпериоде нарастающего отека выведенной кишкинеобходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мереотносится и к выведению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных вышепоказаний к резекции толстой кишки в условиях перитонита (после выполнениярезекции) вместо наложения анастомоза необходимо вывести наружу оба ее концапо описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящийконец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условияхперитонита необходимо пересечь сигмовидную кишкуи вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение двуствольногопротивоестественного заднего прохода не полностью исключает возможностьпоступления в прямую кишку кишечного содержимого. Края раны отключеннойподобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами,фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предназначенной для аспирации спромыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить отбрюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можноиспользовать и при локализации повреждения в других малоподвижных отделахтолстой кишки, если мобилизация кишки оказывается трудновыполнимой.При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отдела кишкивыше области повреждения для выведения наружу обоих концов по описанной вышеметодике.

2.Повреждения тонкой кишки. Хирургическая тактика при повреждениях тонкой кишкине должна существенно отличаться от описанной выше тактики, рекомендованной нами при травме толстой кишки. Так,при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки впервые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиваниюран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толстойкишки тонкая кишка иногда оказывается на некотором протяжении оторванной отбрыжейки, что служит показанием к резекции участка кишки, лишенного кровоснабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тонкой кишки, а тем более наложениеанастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16пострадавших, у которых в нашем институте в условиях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельностишвов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необходимымвыводить кишечные стомы при повреждении не толькотолстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет укого-либо возражения при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, таккак с постоянной концевой илеостомой можно жить напротяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ,казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необратимымэлектролитным сдвигам и гибели больного. Однако, как показал ряд нашихнаблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даженачального отдела тонкой кишки при проведении рддаспециальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больнымне только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном повреждениемкишки, является единственным средством спасенияжизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченнойтонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через расположенные нанебольшом расстоянии друг от друга контрапертуры ификсировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждениятолстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишкинеобходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую)трубку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося изверхней стомы химуса. Обычная медицинская трубка из красной резины не пригоднадля этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкойкишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влияниемпроводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ,содержимое, получаемое из него, на протяжениисуток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнегосвища, тем удобнее собирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкуютрубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущимот воронки, укрепленной на медицинском штативе (рис. 40).

По ликвидации выраженного парезажелудочно-кишечного тракта больного можно начинатькормить жидкой пищей, продолжая вводить в нижнюю стомувсе содержимое, выделяемое верхним свищом. Если с перитонитом удаетсясправиться, то через некоторое время (недели через 3 после операции) можновосстановить непрерывность пищеварительного  тракта   хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишкирассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.