Травма живота (стр. 7 из 11)

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многихсотнях операций. Он позволяет устранить большинство недостатков, присущих какстандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительныестороны. Несостоятельность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложениии при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использоватькак при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время,затрачиваемое на наложение анастомоза, можно при использовании отечественныхсшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможностьхорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратовне исключает необходимости в наложении второго ряда шва в виде обычногоручного серозно-мышечного шва. Кроме того, при любом шве, будет ли он нитянымручным или механическим, соединяющим ткани при помощи металлических скрепок, по ходу канала, образующегося вокругшовного материала и неизбежносообщающегося с просветом полого органа, всегдапроисходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей.Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессупри любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шваотсутствует при компрессионном соединении полых органов,основанном на действии длительного сдавления тканей.Данный принцип соединения был хорошо известен еще в конце прошлого—началетекущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако техническиевозможности того периода не позволяли устранить целый ряд отрицательныхсвойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов исовременный уровень развития техники вновь делают использование компрессионногосоединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н.Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструкторовразработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладыватьанастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстойкишке предназначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливающие элементы, снабженые прокалывающими и запорными игламиамортизаторами. Три сменные головки аппарата позволяют накладывать анастомозытрех различных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле прямой кишки доотносительно узкого илеоколоанастомоза). Техникаприменения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ,кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнительногоручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалываютсоединяемые ткани в той зоне, котораяподвергается компрессии под воздействием амортизаторов, мумифицируется иотторгается вместе со сдавливающими элементами в просвет кишечной трубки через7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкосновениякишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция неможет проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развиваетсялишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложениятолстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диаметр сдавливающихколец был меньше диаметра поперечного сечения кишки. Для этого необходимоустанавливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствуетдиаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципукомпрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть полученои при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечныестенки металлическими скрепками. Для этой цели Н.Н. Каншин (1976)предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичныепрокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затемстенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продвигаясь дальше,концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппаратасгибаются и фиксируют прокладки в положении, сохраняющем достигнутое сдавление расположенных между ними стенок соединяемыхорганов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептическихусловиях, осуществляется также и идеальный гемостаз,который при использовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бываетнадежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным(1977) была создана специальная насадка, позволяющая удалять после прошиванияупорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разборки инструмента.Аппарат НЖКА можно использовать для наложенияанастомоза с прокладками без применения каких-либо сложных дополнительныхприспособлений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКАпрокладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укрепитьс помощью тонких резиновых хомутков, прижимающихпрокладки к металлу у основания браншей вне зонырасположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенныхкровоснабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, пластинчатые) беззатруднений мигрируют вместе со скрепками по пищеварительному тракту,выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В областианастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительныйпроцесс.

Повреждения полых   органов.

Как при закрытой, так и при открытойтравме наиболее часто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка,второе место по частоте повреждений занимает сигмовиднаякишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительноредко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомыследует погрузить в складку кишечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих впросвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловымишелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечнымшвом.

Тактика при проникающих разрывахтолстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошедшего смомента травмы, и от связанной с ним выраженности воспалительной реакциибрюшины.

Во время операции, произведенной впервые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойногоперитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размозженные края раны при этом следуетиссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распространяющихсяна брыжеечный край, а также при множественных ранах, располагающихся на однойкишечной петле, или при ране большой протяженности поврежденный отдел кишкиследует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец илимеханического анастомоза конец в конец либо конецв бок.

Механический анастомоз может бытьналожен аппаратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. Прирезекции поврежденной сигмовидной кишки аппаратвводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец пометодике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецироватьвосходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяжениисоответствующего бокового канала вдоль кишки рассечь брюшину и тупо отделитькишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвижность.Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичнойсвободной подвижности поперечной ободочной кишке необходимо пересечь (междулигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе сбольшим сальником.

Кишку резецируют, пережав еепредварительно зажимами Кохера. После этого,удалив зажим, расположенный на приводящем конце кишки, накладывают круговойсерозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, аотводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, окружаястежками зажим, как это делают при ушивании культидвенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Удалив зажим Кохера,незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вводяттот или иной сшивающий аппарат без упорной головки. На расстоянии 5—10 см отконца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упорнуюголовку. Снимают зажим с приводящего конца кишки, вводят в этот конец головкусшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетногошва сближают головки аппарата до появления на штоке скобочного аппаратаконтрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головокпроизводят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затягивают стежкиобвивного шва на отводящей петле, закрывая такимобразом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй(серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько узловыхшелковых швов.