Напряжение брюшной стенки, неучастие еев акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмбергаи болезненность в сочетании являются первоначальными достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличииэтого синдрома показания к неотложному оперативномувмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидатьразвития других симптомов нет оснований.
Боль при повреждении живота наблюдается,как правило, но она далеко невсегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Травма — акт мгновенный. Онавоспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. Всостоянии шока, а также при кровопотере восприятиеболевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выраженболевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят опроникающем характере ранения.
Частота и наполнение пульса служатнаиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов вминуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляетсяучащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом дляоценки состояния раненого является степеньнаполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующееуменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого.Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту,может быть расценено как благоприятный прогностическийпризнак.
Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда отоперации многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке,прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратныесоотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшомпоражении или об отграничении воспалительного процесса.
Сухость языка служит нередко раннимпризнаком перитонита. Однако отсутствие сухостиязыка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных вживот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.
Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полостирта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочекговорит о степени внутреннего кровотечения и оглубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистойоболочки принимает цианотичный оттенок.
Перкуторное определение печеночной тупости имеет важноезначение в диагностике ранений живота. Отсутствиеее может 'служить признакомпроникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободногогаза в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмыявляется почти правилом.
Притуплениеперкуторного звука в отлогих частях животасвидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости(кровь,желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптомнаблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.
Тошнота и рвота являются частыми, нодалеко не постоянными симптомами. Обычно онипоя1вляются тогда, когда повреждение органовживота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитонитеявляется весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющимтечение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом жеотношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающегозначения.
Наличие кровив моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном егоразрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьманепостоянным признаком является выделение мочи из .раны.Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в областипромежности.
Во всех случаях, когда клиническиепризнаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждениеорганов живота, сомнения могут быть разрешенытремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшегоможет разрешить вопросы диагностики и оценитьсостояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, нонельзя пассивно ждать развития симптомов, так какможно упустить время для успешного вмешательства.
Второй возможностьюдля решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота являетсяхирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако практика показывает, чтоход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привестик ошибочной диагностике.
Наиболее верным способом разрешениядиагностических сомнений является пробная лапаротомия.При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость изнебольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединногоразреза достаточной длины, только при этом условии она становится наиболеедостоверной и наименее травматичной.
Особенности лечения больных ссочетанными повреждениями живота
Повреждения органов брюшной полостислужат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характерадругих компонентов сочетанной травмы. Толькопродолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепнаягематома являются конкурирующими диагнозами, заставляющими первоначальнопроизводить операцию не на органах живота.
Операцию по поводу повреждения органовбрюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении)следует выполнять после получения эффекта от комплекса противошоковых мероприятий.
Обезболивание в современных условияхдолжно быть общим с обязательным применением миорелаксантов.
Хирургический доступ. Непременным условиемуспешного выполнения операции по поводу повреждений органов живота являетсяширокое вскрытие брюшной полости. При анализе выявленных во время подобныхопераций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского)тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки были обусловленынедостаточным разрезом брюшной стенки. Узкий доступ не позволяет произвестиполноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшныхманипуляций, особенно при наличии вздутия кишечника.
При операции по поводу травмы органовживота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная лапаротомия.При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных поврежденийследует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки послепредварительной ревизии при необходимости расширяют кверху или книзу.
При затруднении манипуляций наповрежденных правой доле печени, селезенке, глубоко расположенных отделахдиафрагмы срединную лапаротомию следует перевести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолатерально икверху, параллельно ходу межреберных и поясничных нервов, пересекая при этомпрямую мышцу живота.
Большое внимание следует уделятьтщательной изоляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загрязнение инфицированным содержимым брюшной полости.После рассечения хорошо отсепарированогоапоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не поповоду продолжающегося внутреннего кровотечения)мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневрозаотдельными узловыми швами многослойную марлевую салфетку отгораживающую подкожныйжировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько разпростыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.
Ревизия брюшной полости. При вскрытиибрюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкогосодержимого, что указывает на характер повреждения. Если имеется значительноескопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селезенки, брыжейкитонкой кишки, кровь собирают стерильным черпаком в стерильный сосуд, добавляяв него необходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствииповреждений полых органов и признаков инфицированиякровь после пробы на гемолиз (центрифугирование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, кишечноесодержимое, мочу удаляют с помощью электроотсоса, стремясь не загрязнить имиокружность операционного поля.