Травма живота (стр. 11 из 11)

Обычные методы бактериальной диагностикибез применения специальных сред и сложныханаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциации микроорганизмов, вызывающихперитонит, вследствие чего при лечении перитонитаотсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентироватьсятолько на определение  чувствительности к высеваемой   форме   микроорганизмов не  всегда правильно.

Во всяком случае большие дозыпенициллина при лечении перитонита часто дают четкий положительный эффект, невсегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусинтетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены,вводить их в брюшную полость следует в значительном разведении, в большомколичестве растворителя, во-первых, чтобы раствор проник во все отделы брюшнойполости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибиотика невызывала раздражения брюшины. При положении Фовлераэкссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к маломутазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, кодному концу его подлючают постоянную аспирацию,осуществляемую с помощью электровиброотсоса. Приэтом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующийприсасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образований. Не отключаяаспирацию, дренажную трубку периодически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита долженбыть использован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мыпользуемся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатическогопротока на шее с возвращением в кровяное русло очищенной лимфы. Индивидуальноназначаем инфузионную терапию, иммунную терапию,парентеральное питание, включая полноценный комплекс аминокислот, жировыеэмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшениивыраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишкукорригирующих солевых растворов, близких по концентрации к кишечному химусу,вводим питательные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомнойраны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались оттрадиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всюдлину нагноившейся раны устанавливаем двухпросветныйсиликоновый дренаж, широкий канал которого имеетнебольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъекционную иглу,соединенную с системой медицинской капельницы. Широкий канал трубкипосредством стеклянного переходника соединяем со шлангом, идущим к емкости сотрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренажной трубки можно воспользоватьсяобычной силиконовой трубкой, введя в ее просветдостаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигаетсяпроведением микроирригатора в трубку через стеклянный тройник с резиновой муфтой,как показано.

При относительно небольшой полостинагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросветнойтрубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости потонкому каналу. Непрерывное промывание дренажной трубки препятствует еезакупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе спромывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, приотслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов можетоказаться недостаточной. В этих случаях мы применяемфракционное промывание уже не только дренажной трубки, но и самой гнойнойполости, наполняя ее периодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретаету больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломовкостей позвоночника, конечностей, длительной комы резко затрудняетиспользование тампонного метода лечения,требующего частой смены повязок.

При аспирационномлечении гнойников брюшной полости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором,позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отверстиям дренажной трубкиможет привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора срегулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшногогнойника целесообразно вводить неприсасывающуюся дренажную трубку, конструкциякоторой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократнос успехом применяли и при открывающемся в гнойник брюшной полости кишечномсвище. Двухпросветная дренажная трубка при этомдолжна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационномпериоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомозапоказана экстренная релапаротомия. Симптомы этогоосложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающейинтоксикацией, тахикардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника приотсутствии мышечного напряжения и при нечетко выраженном симптоме Щеткина — Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швовдолжна быть такой же, как и при первичной операции, производимой по поводуповреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще разподчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при перитонитедолжны оставаться только неповрежденные кишечные петли.

В заключение подчеркиваем, что длялечения нагноительных процессов методомгерметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыти предельно добросовестное отношение к своим обязанностям всего медицинскогоперсонала, принимающего участие в лечении больного.

Литература.

1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. -164с.

2. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургияповреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.

3. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота.М.: Медицина, 1978. - 216с.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. -672с.

5. Дибижев В.В. Хирургия травматических поврежденийселезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.

6. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике илечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.

7. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечноготракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.

8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложнаяпомощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.

9. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Поврежденияподжелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. -157с.

10. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых поврежденийи ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.

11. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени.Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.

12. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград:Медгиз, 1955. - 164с.

13. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина,1997. - 512с.

14. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е.Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР,1976. - 538с.