При вмешательстве, производимом в болеепоздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозированиеее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, какправило, бывает неблагоприятным. В виде операцииотчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постоянной аспирации впослеоперационном периоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.
Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации спромыванием) устанавливают в область нагноившейсязабрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с укреплением линии швов сальником)и накладывают еюностому по Майдлю.
При отсутствии специального двухпросветного шланга можно использовать двепростые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянноготройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезаютнесколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключаяэлектроотсос, можно использовать присасывающую трубку для вливания по ней вразличные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высокомштативе.
Для промывания пригодна любаянаходящаяся в операционной стерильная жидкость (растворы фурацилина, новокаина или изотонический растворхлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаждения больного, нужнопредварительно подогреть до температуры тела.
Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брюшину марлей. Припромывании легкое нежное подводное протираниезагрязненной висцеральной и париетальной брюшины можно производить толькопальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины непрочнофиксированные загрязненные наложения фибрина, слегка «прополаскивая» кишечныепетли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внимание на этотвопрос в связи с тем, что при травмировании брюшиныперитонит будет протекать значительно тяжелее.
Прокалывать стенку живота следует неперпендикулярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым углом проникалав брюшную полость в нужном направлении. Кожу около трубки прошивают прочнойнитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.
Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продолжающегосякапиллярного кровотечения и в исключительно редких случаях, по особымпоказаниям, когда, например, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отключеннойпрямой кишки.
При перитоните необходимо дренироватьтакже желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводятв желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные боковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенкужелудка, хирург помогает направить его в двенадцатиперстную кишку. Помощь впроведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонданесколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жесткость.Захватывая пальцами через стенку желудка, а затем кишки, эти плотные участки,зонд легко можно провести ниже уровня связки Трейтца.
Боковые отверстия в стенке зондапозволяют осуществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновременно и изжелудка с двенадцатиперстной кишкой.
Ушивание лапаротомной раны.Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличииполноценной мышечной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в областипупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовойнитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо,чтобы края его были хорошо отсепарованы отподкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой тканисоздают опасность возникновения в послеоперационном периоде эвентрации.
Одной из причин эвентрации являетсятакже прошивание одного лишь срединного апоневрозабез проведения иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стеноквлагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при егозначительной ширине, относительно легко расслаивается в поперечном направлении,в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцыживота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.
При ушиванииапоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямоймышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационномпериоде вздутие живота, целесообразно накладывать 8-образныешвы, менее склонные к прорезыванию.
При слаборазвитом подкожном жировомслое и умеренном загрязнении брюшной полости можно рекомендовать наложение накожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновременно ушиваютсясъемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидацииполости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апоневроз. Узел вотличие от обычного кожного шва располагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.
При выраженном, особенно избыточномразвитии подкожного жирового слоя у больных с повреждением полых органовживота всегда высок риск нагноения лапаротомнойраны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в такихслучаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннемпослеоперационном периоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет(кровь, тканевая жидкость), который служит хорошей питательной средой длямикроорганизмов и является одним из основных факторов, способствующих развитиюпослеоперационных нагноений. Никакие «выпускники» никогда не могут обеспечитьполное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирацииразрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцемв сторону раны стерильную жидкость, легко промытькольцевой дренаж. При удалении кольцевого дренажа один из концов егопересекают на уровне кожи, т. е. поступают как приснятии кожных швов.
Особенности лечения впослеоперационном периоде. Пострадавших,оперированных при отсутствии перитонита, если позволяют другие компоненты сочетанной травмы, необходимо рано активизировать впостели, разрешая садиться через 1—2 дня после операции.
Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратногоразвития послеоперационного пареза желудка и кишечника.Ушивание в ранниесроки повреждений подвздошной и толстой кишки позволяет (при отсутствии резковыраженного пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий деньпосле операции. Если питье на протяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты,то можно начинать кормление жидкой пищей.
Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пияпроводятся с учетом характера всей суммы повреждений по общепринятым вхирургии показаниям.
При применении модифицированногодренажа Редона (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощишприца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя такимобразом промывание основного канала дренажа. Призагрязненной ране можно вводить раствор антибиотика или антисептика временно,для создания экспозиции, пережимая при этом шланг, по которому осуществляетсяаспирация.
Удалять дренаж Редона следует нераньше, чем через 2 дня после операции.
В рамках настоящей книги отсутствуетвозможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимыхпри перитоните. При травматическом перитоните лечение принципиально неотличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.
Больной с перитонитом впослеоперационном периоде должен находиться в положении с приподнятым головнымконцом кровати. К сожалению, данным общеизвестным требованием хирургии оченьчасто пренебрегают. Удаление тонкокишечногосодержимого по трансназальному зонду при таком положении больного следует осуществлятьпосредством длительной аспирации со слабым разряжением.
При отсутствии в лечебном учрежденииусловий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средахорганизма и в промывной жидкости мы не рекомендуем прибегать к использованиюклассического перитонеального диализа. Выведениеиз организма токсических продуктов в таких случаях целесообразнее осуществлятьпосредством форсированного диуреза.
Введенные в брюшную полостьмикроирригаторы необходимо использовать для периодического влияния по нимрастворов антибиотиков.
Наиболее популярны в настоящее времяновые антибиотики широкого спектра действия. Однако, хотя пенициллин ужедавно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору,высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с интервалами в3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки содновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мымногократно добивались излечения больных с тяжелым перитонитом.