Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров
Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких.
Студента 6 курса
633 группы Красножона Д.А.
| ВведениеПневмонию, которая возникает у больного в стационаре как осложнение в процессе лечения от основного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomium - больница).Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в отделениях реанимации и интенсивной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,частота этого осложнения в различных клиниках сильно варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретеннойв больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по даннымамериканской статистики, составляет 19—70% и занимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [4.5].Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений интенсивной терапии 17 европейских стран(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно инфекционное осложнение. Наиболее частым среди этих осложнений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится 46,9 % от всех инфекционных осложнений.Хотя большинство случаев внутрибольничной инфекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, темне менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от 20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно возрастает, не меньше чем в три раза [9—12].Steuenset at. [9] сообщают о 50 % летальности у больных, заболевших пневмониейв отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих больных отделения составляет лишь 3,5%. При обследовании 233 больных, находившихся на ИВЛ в Городской больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,а без пневмонии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали респираторную поддержку, составляет 48 %, если у них развивается пневмония, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию удается предотвратить. При РДС летальность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжительностьискусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих больных тратится дополнительно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].ЭтиопатогенезИнфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмонией. Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катетерах, различные очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критических состояний возможна транслокация кишечной флоры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия [7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная микроаспирация зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и желудка. В наибольшей степени такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с нарушенным актом глотания и подавленными глоточными рефлексами, с парезом |
| кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происходит у 50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизительно половина случаев нозокомиальных пневмоний связана с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, а также состояние барьерной функции легких. Легочный барьер нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфицирование легких и трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40% пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация трахеи значительно увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной механической вентиляции легких, как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной литературе специальным термином — "пневмония, связанная с вентилятором"(ventilator-associated pneumoniaVAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает приблизительно на 1% в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные, нередко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых манипуляцийпри интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интубационной трубкинарушение мукоцилиарногоклиренса, скопление секрета в над- и подсвязочномпростран-кстве с колонизацией и усиленным ростом микроорганизмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого давления и большого объема(Hi-Lo) вместо применявшихся прежде манжет с высоким давлением позволяет сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но создает дополнительные проблемы в связи с образованием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с усиленным ростом микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся при назотрахеальной интубации, являются дополнительным резервуаром грамотрицательной флоры и важнымэтиопатогенетическим фактором пневмонии у больных на механической вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источников патогенной флоры являются увлажнители-обогреватели вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок контура пациента икон |
денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].
Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии.
Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции.