Эпикриз на ребенка первого года жизни

1.Паспортнаячасть

2.Особенностигенеологического,биологическогои социальногоанамнезов.

3.Группа риска,факторы, направленность.

4.Реализациягрупп риска.

5.Вскармливание.

6.Физическоеи нервно-психическоеразвитие.

7.Фоновые состояния:рахит.

8.Профилактическиепрививки.

9.Иные сведения:

-заболеваемость

-анализы, наблюдения

-закаливание

10.Срок предполагаемогопоступленияв ДДУ.

11.Заключение.

1.Паспортнаячасть

Ребенок:Вицин АртемЯнович родился14 января 1999 года,

Проживаетпо адресу: г.Ярославль,Тутаевскоешоссе 87/2/50

Родителиребенка:

Мать-Вицина АнастасияЮрьевна, 19 лет,образованиесредне-техническое,не работает.

Отец-Вицин Ян Александрович,25 лет, образованиевысшее, частныйпредприниматель.

Бракзарегистрирован.

2.Особенностигенеологического,биологическогои социальногоанамнезов

2.1Акушерскийанамнез

Ребенокродился от Iбеременности,I родов. Даннаябеременностьпротекала безособенностей,но при сроке38 недель женщинаперенесла ОРВИ.На учет в женскуюконсультациюженщина всталасвоевременно,акушером-гинекологомнаблюдаласьрегулярно.Диету и режимдня беременнаясоблюдала.Гигиеническиесоветы выполнялаправильно,проводиласьантенатальнаяпрофилактикарахита ("Гендевит").Роды в срок40-41 неделя , в родильномотделениибольницы им.Семашко, путемкесарева сечениявследствиеначавшейсягипоксии плода.В родах отмечалосьоднократноенетугое обвитиепуповины вокругшеи. Родилсяживой доношенныймальчик, закричалсразу, по шкалеАпгар оценка6\8 баллов. К грудиприложен навторые сутки.Масса при рождении3420 г, длина тела54 см, окружностьголовы 35 см,окружностьгрудной клетки36 см. Зрительныйи слуховойанализаторысоответствуютноворожденному.Большой родничок2,5х2,5 см. Остатокпуповины отпална 8 сутки. Начетвертые суткипоявилисьявления физиологическойжелтухи. Физиологическаяубыль массытела составила250 г. Восстановлениемассы тела какпри рождениина 8 день.В раннийнеонатальныйпериод явлениядвустороннегоконъюктивита,пролечен. Начетвертый день жизни в родильномдоме привитБЦЖ. Выписаниз родильногоотделения на12 сутки , в удовлетворительномсостоянии сдиагнозом:здоров. Группаздоровья II Б,риск перинатальнойпатологии ЦНСи реализациивнутриутробногоинфицирования.

2.2Генеалогическийанамнез

1 2

1- Гипертоническаяболезнь; 2 - Остеохондроз.

Индексотягощенности2.5 (низкий)

2.3Социальныйанамнез

Семьясостоит изчетырех человек,проживающихв комнатемалосемейнойквартиры.Санитарно-бытовыеусловия семьиудовлетворительные,материальнаяобеспеченностьдостаточная.Привычныхинтоксикаций(злоупотреблениеалкоголем,курение) у членовсемьи нет. Отношенияв семье доброжелательные.Ребенок желанный.Помощь в уходеза ребенкомоказывает отецребенка.

Социальныйанамнез низкоотягощен

3.Группа риска,факторы, направленность.

Мальчикотносится кследующимгруппам риска:

I-аягруппа (рискразвития патологииЦНС травматическо-гипоксическогогенеза)

Факторыриска: оперативныероды (Кесаревосечение, вследствиеначавшейсягипоксии плода),нетугое обвитиепуповиной.

Направленностьриска:

Рисктяжелого теченияинфекционныхзаболеваний,метаболическихнарушений.
Летальногоисхода привирусно-респираторныхзаболеваниях.
Рисксиндрома внезапнойсмерти.
Нарушениетечения периодаадаптации.

II-аягруппа (рисквнутриутробногоинфицирования)

Факторыриска: ОРВИ,перенесенныематерью в концебеременности(при сроке 38недель).

Направленностьриска:

Малыеи большие формыгнойно-септическойинфекции.
Тяжелыеформы кишечногодизбактериоза.

4.Реализацияриска в процессенаблюдения.

IIгруппа реализоваласьв возникновениигнойной инфекции(в неонатальный период – двухстороннийгнойный конъюнктивит– пролечен вроддоме).

ОреализацииI группы рискасудить трудно,так как ребенокдолжен наблюдатьсяу невропатологадо 6 месяцев. Водин месяцдиагноз неврапотолога– здоров.

5.Вскармливание

Ребенокс рождения идо настоящеговремени находитсяна естественномвскармливании.Лактация уматери достаточная.Мной была проведенабеседа с мамойпо профилактикегипогалактии:регулярное,полноценное,сбалансированноепитание, питьевойрежим, полноценныйсон, сцеживаниеостатков молока.Массаж груди.

Фруктовыйсок был введенс 2 месяцев, начинаяс несколькихкапель, сейчасребенок получает20 мл в сутки.Фруктовое пюреначал получатьс 2.5 месяцев (15мл).

Таккак лактацияу матери достаточная,физическоеразвитие ребенканормальное,то расчет питанияне проводился.Режим кормления6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.

Физическоеи нервно-психическоеразвитие

	Новорожд.	1месяц	2месяца	3месяца	Прибавкаобщ.
Масса	3420	4400	5450	6500	3080
Рост	54	57	61	63	9

Оценкафизическогоразвития мальчикапри рождении:нормальноефизическоеразвитие ксроку гестации40-41 неделя. Запервый месяцприбавлениесоставило 980г, прибавка вросте 3 см. Навтором месяцеребенок прибылв массе на 1050 г,в росте на 4 см.На третьеммесяце массаребенка увеличиласьна 1050 г, рост на2 см. На первом,втором, а также на третьеммесяце примассе 6500 г и росте63 см, у ребенка:нормальноефизическоеразвитие присреднем росте(показателимассы укладывалисьв интервал отМ до М+ 1).

рафик динамики массытела ребенка

Кг

.500

6.000

5.500

5.000

4.500

4.000

3.500

0 1 2 3 мес.

Статическиеи моторныефункции развивалисьследующимобразом:

удерживаетголову с полуторамесяцев;
удерживаетголову в вертикальномположении,захватываетвисящую игрушкус 3 месяцев;
произноситотдельныезвуки с 3 месяцев.

	1месяц	2месяца	3месяца
Аз
Ас
Э
До
Др

-соответствуетвозрасту

Вывод:Ребенок родилсяс нормальнымфизическимразвитием ксроку гестации.В первые тримесяца жизниу ребенка отмечаетсясредний рост,прибавки вмассе соответствовалиприбавкам вдлине. Мноюпроизведеныбеседы с мамойо вскармливанииребенка, о питаниикормящей матери,режиме дня,воспитанииребенка. Рекомендациимои и участковоговрача мамавыполняла.

Такимобразом в 3месяцакомплекснаяоценка развитияребенка следующая: Нервно-психическоеразвитие - Iгруппа, нормальное.

Физическоеразвитие - нормальноеразвитие присреднем росте.

Фоновыесостояния

Профилактикарахита проводилась:

антенатальная- во время последних2-х месяцевбеременностиженщина принимала"Гендевит"по 1 др. 2 раза вдень.

постнатальная- с21-го дня жизниребенку былназначен спрофилактическойцелью витаминД2 0,0625% масляныйраствор по 1капле 5 раз внеделю.

Мероприятияпо профилактикерахита у ребенка,рекомендованныеврачом и мной,мама стараласьпроводитьправильно:рациональноевскармливание,проведениекомплексамассажа и гимнастикисоответственновозрасту, достаточныепрогулки насвежем воздухе(до 4-х часов всутки), приемвитамина Д2 впрофилактическойдозе. Вследствиебыстрых темповроста организмаребенка, в возрасте2.5 месяцев ребенкупоставлендиагноз: РахитI,острое течение, начальныйпериод (потливость,беспокойство,нарушение сна,мышечная гипотонияверхних конечностейи мышц брюшнойстенки, быстраяутомляемостьпри вскармливании),и назначенвитамин Д2 0,0625%масляный растворв лечебной дозепо 4 капли ежедневнов течении месяца.Проба по Сулковичуне проводилась.В дальнейшемпрофилактикарахита витаминомД2 в обычнойпрофилактическойдозе, своевременноевведение прикорма,достаточныйрежим инсоляции.

7.1Экссудативно-катаральныйдиатез

Присистематическомнаблюденииза ребенкомпроявленийданной аномалииконституциине выявлено.Тем не менее,маме данырекомендациипо соблюдениюгипоаллергенногобыта и гипоаллергеннойдиеты.

8.Профилактическиепрививки.

ВакцинацияБЦЖ, в видуотсутствияпротивопоказаний,произведенав родильномдоме в возрасте4 дней. Поствакцинальныхосложненийне было. В настоящеевремя имеетсяпоствакцинальныйслед в видепустулы размером6 мм.

ВакцинацияАКДС произведенав поликлинике:

V1-в 3 месяца

Местнойреакции навакцинациюне наблюдалось,но отмечалосьповышениетемпературыдо 37.2.

Вакцинацияпротив полиомиелитапроизведенав поликлинике,параллельнос вакцинациейАКДС:

V1-в 3 месяца

Вывод:В виду отсутствияпротивопоказанийпрофилактическиепрививки выполненывовремя, покалендарюпрофилактическихпрививок.Поствакцинальныхосложненийне было.

9.Иные сведения:

9.1Заболеваемость

Впериод новорожденности:гнойный двухстороннийконъюнктивит,пролечен вроддоме. Другихзаболеванийдо моментапоследнегоосмотра небыло.

9.2анализы, наблюдения

Данныедополнительногообследования

Анализкрови	15.01.99	20.04.99
1.эритроциты	4.94х10¹²/л	4.4х10¹²/л
2.гемоглобин	189г/л	131г/л
3.лейкоциты	23.4х10⁹/л	5.6х10⁹/л
4.эозинофилы	2%	2%
5.палочкоядерные	2%	2%
6.сегментоядерные	73%	18%
7.лимфоциты	20%	69%
8.моноциты	3%	9%

Анализмочи от 20.04.99г.

количество- 22мл
цвет- соломенно-желтый
реакция- кислая
прозрачность- полная
удельныйвес - не определен
белок- нет
эпителий- 1-2 в поле зрения
лейкоциты- 1-2 в поле зрения
соли– нет

Консультацияневропатологаот 20.04.99г.

Заключение:Данных заорганическуюпатологию ЦНСнет. Группариска по патологииЦНС.

Консультацияхирурга от20.04.99г.

Диагноз:Здоров.

Консультациялор-врача 22.04.99г.

Диагноз:Здоров.

Вывод:Таким образом,при проведениии анализедополнительныхметодов обследованияи консультацийспециалистов,отклоненийот нормы невыявлено.

9.3Закаливание

Закаливающиепроцедурыпроводятсяс ребенком спервых днейжизни. Регулярно,во время переодевания,ребенок принимаетвоздушныеванны, при температуревоздуха в комнате20-22(С, в течении5-6 минут. Во времясна комнататщательнопроветривается.Прогулки до4-х часов в день.По вечерамребенка черездень купаютпри температуреводы 36-37 С. В сочетаниис закаливающимипроцедурамипроводятсямассаж и гимнастикасоответственновозрасту.

Результатомпроводимыхмероприятийявляется хорошеесамочувствиеребенка: мальчик,с хорошим аппетитом,с положительнымэмоциональнымтонусом, неболел простуднымизаболеваниями,в нервно-психическоми физическомразвитии, наданный момент,от сверстниковне отстает.

Настоящеесостояниеребенка (намомент последнегоосмотра 24.04.99г.)

Общеесостояниеребенка удовлетворительное,самочувствиехорошее (активен,аппетит хороший).Жалоб, со словматери, нет.Кожные покровыбледно-розовые,чистые. Тургортканей сохранен,.Видимые слизистыерозовые, умеренноувлажнены,чистые. Большойродничок 1.5х1.5см, края плотно-эластичные.Видимых деформацийкостей черепанет. Груднаяклетка правильнойформы. Активныеи пассивныедвижения всуставах вполном объеме,отмечаетсянезначительнаягипотония мышцверхних конечностей,ограниченияотведения бедернет. Конъюнктивыглаз бледно-розовые,склеры - чистые,выделений изглаз нет. Ушичистые, реакцияна tragus отрицательнаяс обеих сторон.Носовое дыханиесвободное. Зевспокоен, миндалиныне увеличены,налетов нет.Аускультативнонад всей поверхностьюлегких выслушиваетсяпуэрильноедыхание, равномернопроводящеесяво все отделы,хрипов нет.Частота дыхательныхдвижений 34 вминуту. Тонысердца ясные,ритм правильный.Частота сердечныхсокращений126 в одну минуту.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный.Диспепсическихявлений нет.Печень и селезенкане увеличены.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное.Диурез достаточный.Стул регулярный,переваренный.

Менингеальныхсимптомов нет.Очаговой мозговойсимптоматикине выявлено.Физиологическиерефлексы вызываются.В связи с лечениемрахита исчезлитакие симптомыкак: потливость,нарушение сна,беспокойствопри кормлении,но сохраняетсягипотония мышцверхних конечностей.

10.Прогноз адаптациик ДДУ

Предположительныйсрок поступленияв ДДУ со словмамы – 1.5 года.При проведениикомплекснойоценки рисканеблагоприятноготечения адаптациик условиям ДДУпо прогностическойтаблице - прогнозблагоприятный(-1.3 балла), на настоящиймомент времени.Но точногопрогноза внастоящее времядать нельзя,так как возрастребенка и срокмоего наблюденияочень малы. Вдальнейшемнеобходимопроводитьмероприятияпо подготовкек ДДУ: коррекциярежима дня,питания, физическоговоспитания,развитие речи,навыков самообслуживания,отучение ребенкаот вредныхпривычек,закаливание,постепенноевведение врежим посещенийДДУ, назначениеадаптогеновв подготовительныйпериод, провестивакцинациюне позднее 1месяца до началапосещения ДДУ.Диспансеризацияребенка за 2-3месяца до поступленияв ДДУ у участковогопедиатра, проведениелабораторныхобследований,проведениеповторнойкомплекснойоценки рисканеблагоприятноготечения адаптациик условиям ДДУ.

11.Заключение

11.1Комплекснаяоценка здоровьяна момент окончаниякурации

Диагноз:Рахит I,острое течение,начальныйпериод.

Физическоеразвитие:нормальноепри среднемросте.

НПР:Iгруппа, нормальное.

Поведение:нормальное,без отклонений.

Группаздоровья:II .

Хроническиезаболевания:нет.

Резистентностьорганизма:хорошая.

Группыриска:по патологииЦНС и патологииопорно-двигательногоаппарата.

11.2План ведениядо 6 месяцев

Режимдня №2: шестиразовоекормление синтерваломв 3,5 часа.

Вскармливание:естественное.Своевременноевведение прикормов(овощное пюре50г, растительноемасло 2.5г в суткис 4-х месяцев,творог 10г, каша70г с 5-ти мемяцеви желток ј всутки). Строгийконтроль участковогопедиатра зарациональностьюи сбалансированностьюпитания. Проведениематерью мероприятийпо профилактикегипогалактии.

Ежедневныепрогулки насвежем воздухене менее 4 часовв сутки (прихорошей погоде).

Проведениезакаливающихпроцедур, комплексовмассажа и гимнастикисоответственновозрасту.

Купаниеребенка по10-15 минут передсном, черездень.

Регулярныезанятия с ребенком:

постепенноеразвитие уребенка уменияесть с ложки;
развиватьпониманиеречи;
побуждатьк переворачиваниюсо спины наживот, стояниюпри поддержкепод мышки;

стимулироватьразвитие речевыхнавыков (общатьсяс ребенком,побуждая иподдерживаяего гуление,ласково разговариватьс ним, петь песнии т.д.);
длястимуляцииразвития исовершенствованияфункций зрительногоанализатораи формированиядвигательныхстереотипов- подвешиваниеигрушек в кроваткена высоте ~ 30 см.

ВитаминД2 в профилактическойдозе - 0,0625% масляныйраствор по 1капле 5 раз внеделю.

Ежемесячноосмотр у участковогопедиатра, а попоказаниямчаще.

Консультацииневропатологав 6-ть месяцеви по показаниям.

Профилактическиепрививки покалендарю.

ЯрославскаяГосударственнаяМедицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав.кафедрой

доцент В.И. Марушков

Руководитель

доцент В.И. Марушков

К у р со в а я р а б о та

«Эпикризна ребенка первого года жизни Ермолова Сергея

Датарождения 06.01.99 г.»

Диагноз:Рахит I,подостроетечение, периодреконвалесценции.

НПР:Iгруппа, нормальное.

Поведение:нормальное.

Физическоеразвитие:нормальноепри росте вышесреднего.

Группаздоровья:IIА.

Хроническиезаболевания:нет.

Резистентностьорганизма:хорошая.

Группыриска:по патологииЦНС и реализациивнутриутробногоинфицирования.

Выполнилстудент 6 курса

педиатрическогофакультета

группы№ 1

МироненкоА.В.

Ярославль1999 г.