Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует” другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).
Неотложная помощь:
1.Инфузионная терапия:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:
— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), — 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.
Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.
2.Седативная терапия:
— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно; повторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3-4 ч;
Контроль за уровнем артериального давления.
3.“Метаболическая” терапия:
— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;
— магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы;
— унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;
— панангин — по 10 мл в 400 мл 10% раствора глюкозы пнутривенно капельно;
— солкосерил по 2 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;
— токоферола ацетат — по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;
— эссенциале-форте — по 5 мл внутривенно.
Основные опасности и осложнения:
— острый интоксикационный психоз, энцефалопатия Вернике, острая пневмония и инфильтраты легких, гипертермия, внутреннее кровотечение, судорожный синдром, черепно-мозговая травма, выраженные водно-электролитные нарушения, выраженные нарушения питания у алкоголика, самостоятельный прием (или назначение) длительно действующих депримирующих препаратов, прием токсичных спиртов и растворителей;
— внезапная остановка кровообращения (базовая сердечно-легочная реанимация);
—сердечно-сосудистый коллапс (инфузионная терапии, вазопрессоры, глюкокортикоиды);
— острая дыхательная недостаточность (восстановление проходимости дыхательных путей);
— алкогольный делирий (инфузионная терапия, седатация);
— ятрогенные осложнения — гипотензия, нарушения ритма сердца, депрессия дыхания, энцефалопатия Вернике, демиелинизация волокон моста мозга, дегенерация мозжечка.
Показания к госпитализации:
— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.
При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:
—динамику артериального давления, частоту дыхания;
—температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);
— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);
— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);
— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или говорит о наличии заболевания),
— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);
— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);
— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологичсского исследования).
ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.
Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк, (гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой;
— контроль за поведением больного.
2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):
— диазепам по 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут peros, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;
— клофелин (клонидин) по 0,1 мг peros 2—3 раза в сутки под контролем за уровнем артериального давления;
— мапротиллин (людиомил,) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно;
— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).
Инфузионная терапия
Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;
— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), желатиноль — 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.
Другая медикаментозная терапия:
— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;
— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;
— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:
— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под контролем за уровнем артериального давления.
Основные опасности и осложнения:
— острый интоксикационный психоз (аминостигмин по 1 мл 0,1% раствора в 40% растворе глюкозы внутривенно медленно + 1 мл 0,1% раствора внутримышечно под контролем за артериальным давлением и частотой сердечных сокращении);
— гипотермия (физическое охлаждение), анальгин (метамизол натрия) — 2-4 мл 50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;
— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг внутривенно медленно под контролем за уровнем артериального давления.
Другие осложнения
— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;
— болевой синдром;
— сепсис;
— спонтанный пневмоторакс;
— агрессивное и суицидальное поведение.
Примечания
1.Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков героинового абстинентного синдрома.
2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового абстинетпного синдрома.
3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.
4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абстинентного синдрома и вызывают течение его.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Ожоги
Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.
Диагностика
При диагностике ожогов различают 4 степени:
1 степень — покраснение и отек кожи.
2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
3 степень “а”— повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.
3 степень “б”— гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.