При позднем врожденном сифилисе стандартные серологические реакции положительны у 70—85% больны-при наличии паренхиматозного кератита—у 100%, а РПБТ и РИФ соответственно у 92—100% и 100%.
ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОСИФИЛИТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Динамика серологических реакций является одним из показателей эффективности проводимой терапии. Она зависит от ряда факторов: стадии сифилиса до лечения, качества проведенной терапии, реактивности организма больного и др. Стойкий высокий титр серологических реакций, несмотря на проводимую терапию, свидетельствует о необходимости тщательного комплексного обследования (в том числе и ликворологического), применения дополнительно к специфическому и неспецифического лечения.
Под влиянием лечения раньше других становится отрицательной РСК с липоидным антигеном, затем осадочные реакции (Закса—Витебского и Кана) и потом РСК с кардиолипиновым антигеном.
Обычно серологические реакции становятся отрицательными у больных первичным сероположительным сифилисом к концу 1—2-го курсов полноценного лечения, вторичным свежим — 1—3-го, вторичным рецидивным — 2—3-го курсов. При более поздних формах заболевания при врожденном сифилисе негативация РСК наступает медленнее, а у 20—30% обследованных несмотря на полноценную терапию, они остаются стойкоположительными (абсолютная серорезистентность).
Условно считают сифилис серорезистент-ным (относительная серологическая устойчивость), если стандартные серологические реакции остаются положительными у больных первичным серопозитивный сифилисом после 2 курсов лечения, вторичным сифилисом — после 3, поздними формами — после 4 курсов. Задержка негативации этих реакций свидетельствует о недостаточной эффективности лечения, поэтому необходимо углубленное обследование и пересмотр плана терапии (смена препаратов, включение неспецифического лечения и др.). В отличие от стандартных серологических реакций РИБТ и РИФ значительно медленнее негативируются и остаются положительными, несмотря на полноценную терапию, у 25—75% больных ранними формами сифилисаи у 80—90% — поздними. Через 2—10 лет после окончания лечения РИБТ положительна у 1 % больных первичным сероположительным сифилисом, у 7% —вторичным свежим и 16% —рецидивным, у 69% —поздними формами сифилиса, а РИФ — у 25% больных ранними и 70% — поздними формами сифилиса. Отрицательные результаты РИБТ и РИФ после полноценного лечения являются одним из важных показателей излеченности сифилиса.
Если в процессе лечения серологические реакции становятся отрицательными, а затем через некоторое время вновь положительными, говорят о серологическом рецидиве. Он может быть предвестником клинического рецидива и диктует необходимость проведения комбинированной (специфической и неспецифической) терапии с учетом результатов комплексного обследования больного (в том числе и ликворологического).
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Это исследование у больных сифилисом выявляет ранние, малосимптомные поражения нервной системы, уточняет их происхождение, позволяет проследить за динамикой изменений в процессе терапии. Показатели состояния ликвора после завершения терапии являются одним из важных критериев оценки излеченности пациента.
Исследование спинномозговой жидкости следует проводить перед началом лечения больных вторичным свежим и рецидивным сифилисом, скрытым, ранним, поздним и с неустановленной давностью болезни, третичным, врожденным, серорезистентным, при подозрении на сифилис внутренних органов и нервной системы, при клинических и серологических рецидивах. Желательно исследовать ликвор и у больных первичным сифилисом.
После окончания лечения исследование спинномозговой жидкости проводится обычно через год, а при серологической устойчивости — через месяц после завершения последнего курса.
Методика поясничного прокола. Спинномозговую пункцию обычно производят в стационаре, а иногда, если больной категорически отказывается от госпитализации для обследования после окончания лечения, в амбулаторных условиях. После амбулаторной пункции чаще бывают осложнения и для их профилактики рекомендуется постельный режим на несколько часов в диспансере, а затем обследуемому выдается больничный лист на 3 дня и назначается постельный режим в домашних условиях.
Поясничный прокол производят больному, сидящему на небольшом столике с высокой подставкой под ногами. Колени его должны быть подтянуты к животу, руки сложены на животе, голова наклонена так, чтобы подбородок упирался в грудь, спина выгнута дугой, при этом туловище не должно наклоняться кпереди. Такое положение обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков позвонков. Врач, производящий люмбальную пункцию, сидит на низкой табуретке.
Для поясничного прокола применяют тонкие иглы, специальные пункционные или люэровские длиной 9—12 см (для детей 5—6 см) из высококачественной стали, с хорошо пригнанным мандреном, диаметром 0,8— 1 мм. Пункция производится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, между III и IV или IV и V поясничными позвонками (допускается и между II и III).
Для определения места прокола ватным тампоном, пропитанным спиртовым раствором йода, проводят линию Якоби, соединяющую верхние края гребешков подвздошных костей. Она проходит обычно через остистый отросток IV поясничного позвонка. Затем пальцем определяют место западания над этой линией (промежуток между III и IV позвонками), обрабатывают кожу в этой области спиртовым раствором йода, а затем 70° спиртом, осушивают стерильным марлевым тампоном, вкалывают иглу в намеченное место строго по средней линии и медленно продвигают вперед и несколько кверху (под углом 70—80°). После погружения иглы на 3—4 см мандрен периодически извлекается и игла продвигается до тех пор, пока из канюли не появляется спинномозговая жидкость. При проколе твердой мозговой оболочки ощущается небольшой хруст. Обычно игла продвигается у взрослых на 4—7 см (у тучных — больше), у детей — на 2—2,5 см.
Иногда сразу не удается проникнуть в спинномозговой канал, если игла наталкивается на кость. Тогда нужно несколько вытянуть иглу, исправить ее направление и вновь продвинуть вглубь. Если и после этого пункция не удается, иглу надо извлечь и сделать прокол другой иглой, в другом межпозвоночном промежутке. Если во время пункции появляется острая иррадиирующая боль вногу (игла прикоснулась к нервному корешку), следует изменить положение иглы. Если после извлечения манд-рена появляется капля крови или ликвор, окрашенный кровью, необходимо продвинуть иглу либо глубже, либо несколько вытянуть и тогда появляется прозрачная спинномозговая жидкость, которую собирают в другую пробирку. Если же и после этого получить прозрачный ликвор не удается, иглу надо извлечь и сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке.
Нормальная спинномозговая жидкость вытекает из канюли каплями. При повышенном давлении в спинномозговом канале ликвор вытекает из иглы струйкой. В таких случаях надо немедленно прикрыть наружное отверстие иглы мандреном, чтобы жидкость вытекала каплями. Если ликвор вытекает очень медленно, больному рекомендуется медленно приподнять голову и тут же Опустить вниз, слегка повернуть иглу вокруг ее продольной оси. После этого обычно ликвор начинает вытекать нормально.
Спинномозговую жидкость собирают в чистую пробирку 7—8 мл, но не больше 8—10 мл, в две пробирки по 3—5 мл в каждую. Одну пробирку немедленно направляют в клинико-диагностическую лабораторию для подсчета форменных элементов, определения содержания белка и постановки глобулиновых реакций (Панди, Нон-не—Апельта и Вейхбродта), а вторую — в серологическую лабораторию для постановки реакции Вассермана и коллоидных (Ланге или парафиновой).
После пункции иглу извлекают, место прокола смазывают спиртовым раствором йода, прикрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют липким пластырем. Больного на носилках переносят в палату, укладывают на живот в постель с приподнятым на 20— 30 см ножным концом кровати. Через 3—4 часа ему разрешается лечь на спину. Постельный режим назначается на 24—48 часов. Это предупреждает развитие осложнений после спинномозговой пункции.
После поясничного прокола у некоторых больных (от 5 до 20%) через 1—3 дня возникают осложнения (явления менингизма с повышенным или пониженным внутричерепным давлением). При пониженном внутричерепном давлении наблюдаются головные боли, чаще в лобных долях, усиливающиеся при резких движениях головы и вставании с постели. Иногда появляется тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Керни.га, тахикардия, повышается температура тела. Такие больные чувствуют себя лучше в постели без подушки, с приподнятым ножным концом кровати. Через 2—3 дня, реже через 4—6 дней, эти явления проходят.
При повышенном внутричерепном давлении головные боли сильнее, сопровождаются головокружением, тошнотой, ригидностью мышц затылка, брадикардией и в положении лежа состояние больного не улучшается. У больных, страдающих вегетативными неврозами, осложнения протекают тяжелее и длительнее.
Иногда, в результате ранения иглой надкостницы остистых отростков, появляется боль в области поясничного прокола. Тяжелые осложнения после пункции (психозы, косоглазие, кровоизлияние в глазное дно и др.) наблюдаются редко, а смертельные исходы крайне редки. Они бывают только, если не учитывались противопоказания для поясничного прокола или допускались грубые технические погрешности.