Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ЧЕЛЯБИНСКАЯГОСУДАРСТВЕЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
ФАУЛЬТЕТВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГООБРАЗОВАНИЯИ МЕНЕДЖМЕНТА
Дипломнаяработа
натему:
Рольмедсестрыруководителяв организациилечения и уходаза больнымис психическимирасстройствами.
| Специальность: | Квалификация: |
| 040600 – Сестринскоедело. | (менежер,преподаватель) |
Студентки561 группы вечернегоотделенияфакультетаВСО
ПостоваловойЕлены Ивановны
| Руководитель: | |
| Зав. кафедрой: |
Челябинск,2001г.
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ3
ГЛАВА18
ГЛАВА231
ГЛАВА336
ЭЛЕКТИВНОЕПРИМЕНЕНИЕНЕЙРОЛЕПТИКОВ.36
Применение нейролептиковобщего антипсихотическогодействия.36
Применениенейролептиковс избирательнымдействием.38
Применениенейролептиковс преимущественностимулирующимдействием.41
Применениенейролептиковпреимущественноседативногодействия.44
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕПРИМЕНЕНИЕАНТИДЕПРЕССАНТОВ49
Антидепрессантыседативногодействия.49
Антидепрессантыстимулирующегодействия.50
ИСПОЛЬЗОВАНИЕСОЛЕЙ ЛИТИЯ53
МАЖЕПТИЛОВЫЕ"ХИМИОШОКИ"54
ПРИМЕНЕНИЕЭСТ57
ГЛАВА460
ЗАКЛЮЧЕНИЕ76
ВЫВОДЫ81
РЕКОМЕНДАЦИИ82
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ83
ВВЕДЕНИЕ
Роль медицинскойсестры – руководителяв организациилечебногопроцесса иухода за психическимибольными труднопереоценить,так как он включаетв себя широкийкруг вопросов,без чего невозможнобыло бы самоосуществлениетерапевтическогоподхода к больными, в конечномсчете, регистрированиеремиссионныхсостояний иливыздоровление.Это не механическоеосуществлениеврачебныхназначенийи рекомендаций,а творческоерешение повседневныхвопросов, которыевключают в себянепосредственноепроведениелечебных процессов(раздачу лекарств,парентеральноевведение препаратов,осуществлениецелого рядапроцедур), которыеследует осуществлятьс учетом и знаниемвозможныхпобочных проявленийи осложнений.
В конечномсчете, это ипринятие насебя ответственностиза проведениецелого рядаургентныхмероприятий.Подготовитьбольного кпроведениютой или инойпроцедуры илимероприятиютребует подчасот медсестры– руководителятакже многосил, умения,знания психологиибольного ихарактераимеющихсяпсихотическихрасстройств.
Убедитьбольного внеобходимостипринять лекарствои пойти на туили иную процедурунередко бываетзатруднительнымиз-за его болезненнойпродукции,когда по идейно– бредовыммотивам галлюцинаторныхпереживанийили эмоциональныхрасстройствпротивитсяпроведениюпорой всехлечебных мероприятий.В этом случаезнание клиникизаболеванийпомогает правильнорешить терапевтическуюпроблему, делаявозможнымположительноерешение излечения.
До сего времениактуальнымостается уходи надзор запсихическибольными людьми,которые проводятсямедсестрой– руководителем.Оно включаетв себя кормлениебольных, сменубелья, проведениесанитарно –гигиеническихмероприятийи так далее.
Особенноважно наблюдениеза целым контингентомбольных. Этокасается депрессивныхбольных, пациентовс кататоническойсимптоматикой,больных с острымипсихотическимирасстройствамии нарушениямиповеденческихактов. Уход инадзор, несомненно,являются важнымизвеньями вобщем планелечения больных,так как невозможнобыло бы проведениетерапевтическихмероприятийбез этих важныхбольничныхфакторов. Говоряпо поводу этихобязанностеймедсестер –руководителей,следует особоподчеркнутьзначимостьих ежедневныхрапортов напятиминутках.Информацияо больных, динамикеих заболеваниях,измененияхв лечебномпроцессе и такдалее являетсянеоценимымв ходе комплексноголечебногопроцесса, которыйпроводитсяпсихическимбольным впсихиатрическихстационарах.Только медсестра-руководительможет констатироватьпоявлениецелого рядабольных делириознойсимптоматикив вечернеевремя, предотвратитьреализациюсуицидальныхтенденций,установитьсуточные колебаниянастроенияу пациентовпо косвенным,по объективнымхарактеристикам,предугадатьих социальноопасные побуждения.
Находясьв течение всегорабочего временисреди больныхлюдей, медсестраявляет собойпример самоотверженности,гуманизма,альтруизма.
Таким образом,роль медсестры– руководителяв общем лечебномпроцессе чрезвычайноактуальна изначима.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью даннойработы являетсяобоснованиелекарственныхпрепаратови ЭСТ в клиникепсихическихзаболеваний.
ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Проанализироватьиспользованиенейролептиковв лечении психическихбольных.
2. Оценитьдинамику примененияантидепрессантовв клиникедепрессивныхбольных.
3. Изучитьрезультативностьприменениясолей литияв лечении больныхс маниакальнойсимптоматикой.
4. Исследоватьтерапевтическуюрезультативностьприменениямодифицированных"химиошоков"у психическихбольных.
5. ИсследоватьприменениеЭСТ у психическихбольных.
6. Роль психокоррекционногоухода в комплексномлечении психическихбольных.
НОВИЗНА ИАКТУАЛЬНОСТЬ.
Важностьюисследованияпримененияпсихотропныхпрепаратови ЭСТ в лечениипсихическихбольных являетсяактуальным,так как этилекарственныесредства обладаютизбирательностью(эффективности)на ту или инуюсимптоматику.
Использованиеэтих препаратовдолжно исходитьиз превалированияведущей, основнойпсихотическойпродукции.Естественно,их использованиетребует ивнимательногоотношения квозможнымпобочным проявлениям(напримерэкстрапирамидныерасстройства)и осложнениям.Поэтому целесообразнымявляетсяиспользованиев комплексномлечении различныхкорректоров,витаминотерапии,психотерапии(в том числерациональной)практическипри любом психическомзаболевании.Возможныммоментомпредставляетсярешение и проблематерапевтическойрезистентности,когда используютсяразличныеспособы и методы,в том числе ЭСТи можептиловые"химиошоки".Чрезвычайноважным в комплексномлечении психическихбольных являетсяиспользованиеразличныхметодов психокоррекции.
ГЛАВА1
ОРГАНИЗАЦИЯМЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИБОЛЬНЫМ.
В зарубежнойи отечественнойпсихиатрииподчеркивается,что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней[20,21,46,53,58].
Общеэкономическиепотери обществаделят на прямые(затраты набольничныеи внебольничныеслужбы, оплатутруда медицинскихработникови вспомогательногоперсонала,расходы намедикаментыи оборудование,научные исследования,профессиональнуюподготовкукадров и непрямыепотери в заработнойплате больных,потерей рыночнойпродукции,вызванныеснижением илипотерей трудоспособностибольных [69]. Приэтом мало учитывается"бремя" семьии моральныеиздержки присодержаниидушевнобольного.Отмечается,что независимоот уровнясоциально-экономическогоразвития тойили иной страны,созданиепсихиатрическихслужб отвечаетинтересам инуждам любогообщества, посколькупсихическоездоровье нации является предпосылкой для хорошегосоциально-экономическогоразвития. Психическаяболезнь стоитчрезвычайнодорого, еслиее измерятьв потеряхпроизводительностии полезностидля общества,поэтому планированиеслужб должноосновыватьсяна задаче снижениясоциальныхзатрат, а не наориентациина неотложнуюи скорую помощь.Очевидно, чтодо настоящеговремени этотаспект ассигнованияматериальныхресурсов являетсяследствиемотношениянаселения кпсихическибольным [59,60,61].
Большая частьнациональногобюджета здравоохраненияв развивающихсястранах совершенносправедливоотводится наликвидациюинфекционныхболезней, скоторыми связанывысокие заболеваемостьи смертностьнаселения. Покаредко принимаютсяво вниманиеогромные издержки,связанные спсихическимиболезнями [29].
С этой точкизрения, программыпо охранепсихическогоздоровья должныстать приоритетнымидля большинствастран, тем более,что психическиеболезни (включаяалкоголизми наркоманию)рассматриваютсянекоторымиисследователямив качествеодной из основныхугроз здоровьюи продуктивностичеловечествавообще [17]. В связис этим, интереснымипредставляютсяданные о капиталовложенияхв здравоохранениев различныхстранах мираи их доля вотчислениина психиатрию.В 1950 году расходына лечение исодержаниепсихическибольных в СШАсоставили 1,7млрд. долларов.В 1965 году СШАтратили наслужбу психическогоздоровья уже2,8 млрд. долларов.Национальныйинститут психическогоздоровья СШАв 1968 году оценилстоимостьлечения всехформ психическихболезней в 3,7млрд. долларов.Половина суммырасходоваласьна стационарноелечение. Четвертьвсей госпитализации,1/10 всех амбулаторныхвизитов приходилосьна больныхшизофренией.На лечениетаких больныхтратилось 40%отпущеннойсуммы или 1,5 млрд.долларов. "Цена"шизофрениидля обществаСША в середине70-х годов определяласьв 11,6-19,5 млрд. долларовежегодно. Около2/3 суммы составлялипотери продуктивностибольных и только1/5 расходы фактическина лечение.Суммы были бызначительнобольшими, еслибы удалосьточнее оценитьзатраты обществана поддержкутаких больныхвне стен больницы.В 1993 году "цена"психическибольных дляобщества в США(исключаятоксикоманови больныхалкоголизмом)составила почти7,3 млрд. долларов,около 1/2 суммыотносится кпрямым затратам(лечение, поддержкабольных) и 1/2 - кнепрямым (потеритрудоспособностии квалификации).Рост отчисленийна психиатриюсоставил 1,7% вгод и к 70-м годамдостигалприблизительно7,7% от всего бюджетана здравоохранениеСША. Для сравнения,следует отметить,что в СССР в1971-1975 г.г. расходыгосударственногобюджета наздравоохранениебыли около 52млн. рублей,что составило6% всех расходовпо госбюджетуи свыше 4% национальногодохода [II]. Выделениеассигнованиена психиатриюв США продолжаетувеличиватьсяс каждым годом.В 1990 году предусматривалосьих возрастаниена 9,1% по сравнениюс 1989 годом [30].
Представленныеданные нагляднопоказываютрост стоимостипсихиатрическойпомощи в 3-х видахучрежденийСША : государственнойбольнице, частномстационаре,общественномцентре психическогоздоровья. Вгосударственнойбольнице расходына обеспечениеодного пациентасоставили 56,47доллара в суткив 1978 году и 85 долларовв 1982 году. В частныхпсихиатрическихбольницах в1978 году эти показателиравнялись 96долларам, а в1982 году расходывозросли вдвое.Стоимостьпребывания1 дня в общем психиатрическомстационарев системе ОЦПЗдостигла 214,52доллара в 1979 годуи 300 долларовв 1982 году. В ФРГстоимостьлечения впсихиатрическойбольнице в 1980году в течениегода составляла20-100 долларов США,стоимостьвнебольничноголечения - 85,77 долларов.В сравнении,интерес представляюти данные советскихавторов. Стоимость1 дня пребыванияв психиатрическойбольнице в70-80 годах составлялаоколо 4,5 рублей[30], а в 1980-1990 годах -7,5-9 рублей. Крайненизкая стоимостьодного дняпребыванияв психиатрическойбольнице вРоссии свидетельствуето недостаточновысоком качествемедицинскойпомощи и низкомнаучно-техническомпотенциалебольниц [58].
Все современныенациональныепланы сокращениястоимостимедицинскойпомощи основанына усилияхурезать страховоевозмещение,а также наперспективныхплатежах истимуляцииразвитиясоревновательныхсистем страхования.Однако осуществлениеэтих плановпорождает рядсложных проблем,так как сокращениестраховыхвозмещении,в первую очередь,бьет по длительноболеющим и темлицам, эффектлечения которыхтрудно предсказуеми, в свою очередь,может увеличитьрасходы служб.В связи с этимизучаютсяпрямые и косвенныезатраты нагруппу "тяжелыхи дорогостоящих"больных в психиатрии.Выделениегруппы шло попринципу частотыпосещениялечебногоучрежденияи у некоторыхбольных достигало25 раз в году.Затраты на нихсоставили 50%от всех учтенныхбольных, несмотряна то, что доляэтих "дорогостоящих"больных составила9,4%. Дифференциациявидов психиатрическойпомощи и еефинансированиев зависимостиот нужд выделяемыхгрупп больныхпозволяет болееполно использоватьвозможностисуществующихпсихиатрическихслужб. Такжеэти авторысчитают, чтотрудно разделитьпациентов понеобходимойим доле использованияресурсов системы(в зависимостиот диагноза,возраста, пола).Считаетсяпринципиальнымвыделениеотносительномалой группыдлительноболеющих, котораяпоглощаетнепропорциональновысокую долюсредств и ресурсовсистемы. Имеетзначение стоимостьежедневноголечения больного,которая, вероятно,снижается помере сокращенияпребыванияпациента встационаре[20,53].
О приоритетностивыделенияопределенныхгрупп пациентовв психиатриис разработкойподспециализацийи более дифференцированноголечения сообщают[44]. Отечественныеавторы выделяютгруппы "экономическогориска" [45]. Этобольные, сформированныена основедифференциальногопоказателя"тяжелых идорогостоящих"пациентов.
По мнениюряда авторов[44], наиболееприоритетнымив работе с"дорогостоящими"больными внастоящеевремя, должныбыть мероприятия,направленныена уменьшениепродолжительностии частотыгоспитализации,профилактикарецидивов,попытки купироватьобостренияв амбулаторныхусловиях, интенсивноелечение в стационарахс ранней выпискойи долечиваниемв дневныхстационарах.Приводятсяданные о высокомвыходе наинвалидность(до 30%) при заболеванииприступообразнойшизофренией[34,45].Процент ремиссийс дефектомсредней и выраженнойстепени возрастаетпосле каждогоиз первых трехприступов, азатем после4-го, 5-го приступаотчетливоснижается.Поэтому, медикаментозныемероприятиядолжны строитьсяпреимущественнос учетом продуктивнойсимптоматики[1,48]. Исходя изэтого, можнопланироватьсоциально-трудовойпрогноз и выбиратьдля пациентааспекты трудовойнаправленности[47]. По мнениюзарубежныхавторов, толькорасчет экономическихзатрат, связанныхс шизофренией,позволит установить,насколько ввесьма приблизительныхоценках затрат,опирающихсяна распространенностьзаболеванияи смертность,недооценивалисьпоследствиятакой болезникак шизофрения,которая влечетза собой чащеинвалидность,нежели смерть.
Процессы,приводящиек сокращениючисла госпитализаций,продолжительнопребыванияв стационареи возрастаниючисла амбулаторныхбольных, охватившиемногие странымира, продолжаютраспространяться.Медицинские, организационные,экономические,социально-правовые,этическиепроблемы, возникающиев связи с этим,широко обсуждаются.Многочисленныесравнительныеданные показали,что внебольничноелечение обладаетнекоторымпреимуществомв экономическом,клиническоми социальномплане по сравнениюсо стационарными не имеет явныхнедостатковв отношенииполучаемыхрезультатов[46,47,48,55,56].
В документахВОЗ и рядомавторов указывалось,что большинстворазвитых страндвижется двумяпутями к основнымцелям в психиатрическомобслуживании.Первое движение- от открытыхучреждений,которые былираспространеныеще в XIX веке, кменее крупнымотделениям,находящимсяв районныхобщих больницахи к разным формамвнебольничногообслуживаниятипа амбулаторныхклиник, дневныхи ночных стационаров,клубных домов,центров илиприютов [36,53].Второедвижение - всторонунедифференцированногозакрытогообслуживания,когда больныевсех возрастови заболеванийпомещаютсявместе, к отдельномулечению психическибольных и умственноотсталых лиц.Согласно выводамрабочей группыЕвропейскогорегиональногобюро ВОЗ запоследнеедесятилетиепроизошел сдвигс традиционнойстационарнойслужбы навнебольничную,амбулаторную.
В результатеэтих изменений,стационарныебольные составляютлишь небольшойпроцент нагрузки,которую несетсовременнаяслужба охраныпсихическогоздоровья [22].Пребываниев неполныхстационарахв экономическомсмысле болеевыгодно. Понаиболеераспространеннойоценке, онообходится в1/3 стоимостикруглосуточногобольничногосодержания.По мнению другихавторов, различныевиды амбулаторнойпомощи психическибольным нетолько болееэкономичны,но могут принестиприбыль. В рядеисследований[59] рассматриваетсястоимостьлечения и выгодаот дневныхстационаровдля больныхшизофренией.Для них былаприемлемапрограммаинтенсивногоамбулаторноголечения. Новыйподход не улучшилпрогноз в отношениипсихиатрическойсимптоматики,социальнойроли нетрудоспособности,но общая стоимостьлечения быланиже, чем у обычныхбольных. Какинновациюрассматриваютучреждениекраткосрочногопребываниядля психическибольных. Ономожет выступитькак пункт оказанияэкстреннойпсихиатрическойпомощи. Эталечебница нетолько решаетфинансовыепроблемы оказанияскорой помощи,но и обещаетбыть прибыльнойв качестве 24часовой лечебницы[65]. Учрежденияполустационарноготипа довольноразнообразны:воскресныестационары,стационары"конца недели",дневные отделения,дневные центры,дневные и ночныеклиники и т.д.Наиболеераспространенадневная помощь,которая признаетсяуспешной,альтернативнойкруглосуточномулечению. Политикидеинституционализацииосновывалисьна мнении, чтолечение больныхв обществе присохранениипривычныхусловий жизниокажет положительноевлияние нахарактер теченияи прогноз психическихзаболеваний.
Считалось,что психическибольные могутлегко адаптироватьсяв обществе.Однако выяснилось,что пациенты,живущие в обществе,различалисьне только поспособностипротивостоятьтяготам реальнойжизни, но и постремлениюи возможностик реадаптации.Для одних пациентоввозможновосстановлениеих прежнегосоциальногостатуса, другиевынужденыфункционироватьна более низкомуровне и имтребуетсяопределеннаяпомощь, а третьине могут выжитьбез значительнойобщественнойподдержки.Пониманиеграниц возможностейкаждого отдельногопациента вомногом считаетсязалогом успехав его лечении.Напротив,предъявлениек нему чрезмерныхи нереальныхтребованийприводит кдекомпенсации.В настоящеевремя доказано,что социальныемеры играютважную рольв лечении иреабилитациипсихическибольных. Однако,некоторыеавторы отмечаютзначительнуюпереоценку«средовыхфакторов». Хотяулучшениеокружающейобстановкии уменьшаетопасностьрецидивашизофреническогопроцесса, неменьшее значениеимеет "биологическийкомпонент",а обострениезаболеваниядалеко не всегдасвязано сострессом. Неотрицая возможностисоциальногообслуживанияи помощи в разрешениикризисныхситуаций, авторподчеркиваетнеобходимостьдлительноймедикаментознойтерапии, зачастую,в течение всейжизни. При этомдопускаетсявозможностьсаморегуляциидозы. В такомслучае, пациентуназначаетсямаксимальнодопустимаядоза, котораяможет бытьувеличена имсамим при ухудшениисостояния. Этостремлениек сотрудничествус пациентомв отношенииего леченияимеет довольноширокую популярность,несмотря напоявлениеработ, указывающихна невозможностьадекватнойоценки больнымсвоего психическогосостояния.
Лечениепсихозов подвергалосьзначительнымизменениямв течение последнихдесятилетий.С 30-х годов шоковаятерапия былаосновным методомлечения и проводиласьисключительнов стационарах.Введениенейролептиковк концу 50-х годоввнесло глубокиеизменения прилечении психозовв условияхстационара.Кроме того,этот методлечения былуспешным и длявнебольничныхусловий. В течениепоследнегодесятилетияпроизошлодальнейшееувеличениеамбулаторнолеченных больных.На этот фактобращаетсязначительноевнимание,подчеркиваетсяважность психотерапиии реабилитацияв лечении психозов,особеннофункциональнойприроды [15,16].
В Хельсинкипродолжительностьпервой госпитализациибольных шизофрениейсократиласьв период до1970 года на 2/3. Однакосуществуетряд исследований,показывающих,что внедрениев практикунейролептиковпривело такжев учащениюрегоспитализаций[3]. Увеличениеобъема внебольничнойтерапии являетсянаиболее важнымфактором, снижающимнеобходимостьв стационарномлечении [64]. В техместах, гдевнебольничнаятерапия быланедостаточноразвита, лекарственнаятерапия самапо себе не приводилак уменьшениюнеобходимостив стационарномлечении [20,21].
В многочисленныхработах Г.Я.Авруцкого иего сотрудников[6] указывается,что для правильногопоказания ктерапии необходимоучитывать, покрайней мере,два обстоятельства:
1) знание спектровпсихотропнойактивностимедикаментовс учетом особенностейкак психотропного,так и нейротропногои соматотропноговлияния;
2) соотношениеэтих данныхс целостнойкартиной состоянияи качественнымихарактеристикамисоставляющихего психопатологическихнарушений.
При этомважное значениеимеет правильнаяклиническаяквалификациястатуса и выделениекруга расстройств,приобретающихосновное значениев клиническойкартине, т.е.определяющихсостояниебольных в данныймомент. В результатемноголетних исследований отдела психофармакологииМосковскогоНИИ психиатрииМЗ РСФСР былисозданы шкалынарастанияобщего и элективногоантипсихологическогодействия восновных классахпсихотропныхсредств.. В качествепримера приведенряд нейролептиков,составленныхпо нарастаниюобщего антипсихотическогоэффекта [4]: терален-неулептил -тиоридазин- пропазин -тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин- метеразин -трифтазин -галоперидол-фторфеназин(модитен)-триседил- мажептил [5].
Многолетниеисследования[8] в областипсихофармакотерапиипоказали такжеотличия в действиипсихотропныхсредств в пределаходного класса.Так, если рассмотретькласс нейролептиков,то можно выделить:
препараты,оказывающиепреимущественнопсихоэмоциональнуюблокаду (аминазин,тизерцин,хлорпротиксен,лепонекс);
препаратыс выраженнымантибредовыми антигаллюцинаторнымэффектом (трифтазин,этаперазин,хлорпротиксен,триседил);
препаратысо сбалансированнымседативно-стимулирующими легкимтимоаналептическимдействием( тиоридазин,терален, неулептил).
Среди антидепрессантовможно выделитьпрепараты спреимущественнымстимулирующимэффектом (мелипрамин,дезипрамин,ингибидорыМАО), с преобладающимседативнымкомпонентом(амитриптилин,фторазин) ипрепараты сосбалансированнымэффектом, примеромкоторого являетсяпиразидол [З].
Показателькачества жизниделает болееполной оценкутерапевтическогоэффекта антидепрессантами.В процесселечения больныхтревожнойдепрессиейамизолом этипоказателиобнаруживаютнеуклонноеулучшение почтипараллельнос редукциейаффективныхрасстройств.При тоскливойи апатическойдепрессии сначалом леченияи особенно кконцу второйнедели терапииобнаруживаетсярасхождениес обратнойдинамикойдепрессивныхрасстройств.Влияние такогорасхожденияв процессефармакотерапиив амбулаторныхусловиях являетсяважным и должноучитыватьсядля избежаниянеобоснованногопрерыванияприема лекарств[2].
В 40% больныешизофрениейпризнаютсяв наличии у нихмыслей о самоубийстве,9-13% кончают жизньсамоубийством.Факторами рискамогут бытьпостпсихотическаядепрессия,убежденностьв неблагоприятномпрогнозе болезни,делающего егоизгоем общества;половина всехсамоубийствсовершаетсяво время ихлечения в стационаре,другая половина- во время амбулаторноголечения. Общиеподходы с цельюповышенияэффективностилечения существующиминейролептикамивключаютиспользованиеменьших дозпри пероральномприеме препаратов,антипаркинсоническоелечение, умеренныедозы препаратовкомулятивногодействия, болеепристальноеслежение затечением заболевания,более интенсивноеприменениелечебных мероприятий,направленныхна разрешениекризисныхсостояний ивозможностьчастичной илиполной госпитализациина необходимыйпериод времени.Из всего сказанногоследует, чтонеобходимоискать другие,не требующиебольших затратспособы снижениячастоты самоубийствпри шизофрении.Интерес представляетклозапин-а,типичный нейролептик,хотя в 1-2% случаевон и вызываетразвитиегранулоцитопениии агранулоцитоза.Уменьшениесклонностик самоубийствупри леченииклозапиномможет бытьсвязано с егоантидепрессивнымдействием,уменьшениемстепени тяжестипоздней дискинезии,отсутствиепаркинсонизма,активациейпознавательнойфункции и социальнойактивности[34].
На сменуконцепциисиндромов-мишенейсо временемпришло понятиео динамическомпринципе терапиипсихозов,подразумевающемизмененияпоказаний иметодик леченияв соответствиис закономернымисдвигами вклиническойкартине и течениизаболевания,возникающимив ходе психофармакотерапии[8].
Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых,психопатологическиесиндромы,представляющиесочетаниенесколькихсоставляющихих симптомов,неравномернореагируют наприменениепрепарата сопределенным"локальным"спектром действия.Так, в случаеострых психозовв рамках периодическойи близкой к нейприступообразнойшизофрениис преобладающимиаффективно-бредовымии шизоаффективнымиструктурамиприступовназначение нейролептиков-седатиковбудет лишьспособствоватьнормализацииаффекта и поведенияпри сохранениигаллюцинаторныхи бредовыхпереживаний.Это, в свою очередь,требует назначенияпрепаратовс элективнымантибредовыми антигаллюцинаторнымспектром действия,т.е. галоперидола,трифтазина[7,9]. Во-вторых,необходимоучитыватьсдвиги, произошедшиев общей картинеи течении психозовв связи с многолетнейфармакотерапией,т.е. факторлекарственногопатоморфоза[4,14,16].
Сравнениев целом преобладающихв настоящеевремя шизофреническихсиндромов,отражает нарастаниеглубины пораженияили тяжестизаболевания.Значительнореже, чем в 50-егоды, сталинаблюдатьсяконечные состояния(вторичнаякататония,развернутыепараноидныесиндромы [40]. Сдругой стороны,значительноувеличилосьчисло астенических,аффективныхи неврозоподобныхсиндромов. Это,по данным Г.А.Авруцкого иА.А. Недувы (1988),особенно заметнопри анализегаллюцинаторных,галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходепсихофармакотерапевтическоговоздействиясравнительнобыстро теряютинтенсивность,остаются нанезавершенномуровне и частосопровождаютсякритическимили полукритическимотношением,что сближаетих с навязчивостью.Эти данныеотносятся ик аффективнымнарушениям,которые в настоящеевремя быстротрансформируютсяс психотическогоуровня (симптоматикастраха, тревоги,растерянности)в затяжныесубмеланхолическиеамбулаторныесостояния [б].
Обобщая этинаблюдения,можно отметить,что под влияниемпостояннодействующегофармакогенногофактора возникаютсвоеобразныесиловые взаимодействиямежду симптомами,которые якобывступают вновые связидруг с другом,образуя новые,но достаточнотипичные синдромы.Эти наблюденияпозволяютиспользоватьклинико-психо-фармакотерапевтическийметод какдополнительныйк основномуклинико-психопатологическомув исследованиинекоторыхзакономерностейобщей психопатологии.
Другой особенностьюклиническойкартины психозовв условияхлекарственногопатоморфозаявляется склонностьсиндромов какк длительномусуществованию,так и лабильностии незавершенности.Иными словами,возникает какбы состояниединамическогоравновесиямежду болезньюи ремиссией.При этом частобывают колебанияв сторону ухудшения.Рассмотренныеособенностисиндромообразованияпри эндогенныхпсихозах вусловиях многолетнейпсихофармакотерапииполучили название"затяжныхподострыхсостояний"[I].
В рамкахпервого направлениябыли изученыметоды такназываемой"ударной" терапиис применениемвысоких дознейролептиковв виде "зигзагов"[б]. "Зигзаг" снаращиваниемдоз до максимальныхсопровождаетсябольшим терапевтическимэффектом применее выраженномэкстрапирамидномсиндроме.
Помимо "зигзагов"с целью интенсивнойтерапии былирекомендованыдругиеклинико-психо-фармакотерапевтическиеметодики:
1. Изменениепутей введенияпрепаратов,т.е. переход отприема внутрьк внутримышечномуи особенновнутривенномувведению;
2. Применениемполинейролепсии,т.е. одновременноесочетаниенесколькихнейролептиков;
3. Применениеполитимоаналепсии,т.е. одновременноесочетаниенесколькихантидепрессантов;
4. Применениетимонейролепсиии политимонейролепсии;
5. Комбинированнаятерапия подкоторой подразумеваетсясочетаниеинсулинкоматознойтерапии в любомее вариантес различнымипсихотропнымипрепаратами[9,33]. Отечественныеи зарубежныеавторы отмечаютэлектросудорожнуютерапию (ЭСТ)как наиболееэффективныйметод, которыйв "дофармакологическуюэру психологии"занимал второеместо по значимостипосле инсулинкоматознойтерапии [31].
В ряде работсоветскихпсихиатровприведеныподробныеметодики примененияЭСТ [36,43], предложенамодификацияметодики ЭСТ,которая заключаетсяв монополярномналоженииэлектродовна недоминантноеполушарие, чтоуменьшаетпобочный эффектЭСТ в виде нарушенияпамяти.
Наряду с этимиспользовалисьразличныемодификацииЭСТ, предусматривающиеее сочетаниес миорелаксантамии наркотическимисредствами[36]. Особого вниманиязаслуживаютвопросы клиническойэффективностиЭСТ и показанийк ее проведению,что также нашлоотражение вработах советскихавторов [36,43]. НаиболееудовлетворительныерезультатыЭСТ оказываетпри аффективныхпсихозах, атакже в свежихслучаях (сдлительностьюзаболеваниядо 1 года), кататоническойи кататоно-параноиднойформы шизофрении[31]. Благоприятныйэффект ЭСТнаблюдаетсяв хроническихслучаях заболевания, когда имеетсяострая процессуальнаясимптоматика:напряженностьаффекта, растерянность,бредоваянастороженность.
В работах,связанных сэффективностьюпримененияЭСТ[43], делаетсявывод, что ЭСТ-метод лучшеприменять притак называемом"парциальномкататоническомсиндроме",который характеризуетсяступорознымсостояниеми выраженнегативизмом.Больные с такимисостояниямиотличаютсясочетаниемвыраженнойдвигательнойадинамии сживым выражениемглаз и лица,быстрыми мимическимиреакциями наокружающее,что указываетна отсутствиеадинамии видеаторнойсфере и позволяетговорить оналичии "информных"включений закататоническимфасадом в видегаллюцинаций,бреда, навязчивостей.
С другойстороны, при"пустом ступоре",когда "информные"образованияотсутствуюти наблюдаетсяинтенсивноедвигательноевозбуждениепри минимальномречевом, ЭСТредко даетположительныйэффект.
В последниегоды в отделениитерапии психозовМосковскогоНИИ психиатрииМЗ РСФСР былразработанметод так называемойфорсированнойинсулинкоматознойтерапии (ФИКТ)[42]. Это метод, вотличие оттрадиционного,основан накапельномвнутривенномвведении инсулинаи позволяетдостичь состояниявыраженногооглушения иликомы уже в первыедни лечения,способствуетболее быстройредукциипсихотическойсимптоматикии сокращаясроки лечения.Наряду с этим,указанный методдает меньшеосложнений,позволяетдобиться болееглобальногообрыва психозаи получитьболее глубокиеи стойкие результаты.
Наилучшийэффект инсулинокоматознаятерапия, помнению группыавторов [33,39] даетпри параноидно-депрессивных,кататоно-депрессивных,галлюцинаторно-параноидных,кататоно-онейроидных,кататоно-параноидныхи острыхдепрессивно-ипохондрическихформах шизофрении.Менее эффективнаинсулинотерапияпри ступорозныхкататоническихи вялотекущихдепрессивно-ипохондрическихформах.
В последниегоды повышаетсяинтерес к проявлениямалкоголизацииу психическибольных людей,т.к. это проявлениеимеет тенденциюк распространениюпрактическина все нозологические,возрастныеи половые группыбольных. Некоторыеавторы отмечаютпатоморфозпсихическихзаболеваний,связанных салкоголизациейпациентов, хотявопрос этотявляется донастоящеговремени недостаточноизученным.Алкоголь "доизвестнойстепени" смягчаети замаскировываетсимптоматикушизофрении[10]. Больные шизофрениейупотребляюталкоголь, чтобыизменить вболее благоприятномплане тяжелоепсихическоесостояния(депрессию,страх, тревогуи т.д.), однакошизофреническийдефект при этомне становитсяменее выраженным[19].
Обобщаяопубликованныеданные можносказать, чтос действиемалкоголя связываютулучшениепроцессовкоммуникации,разрешениемежличностных конфликтов, снятия напряжения, регуляциипсихосоматическогосостояния. Чащевсего алкогольнаяад дикция наблюдаетсяпри шизофренииу больных сприступообразно-прогредиентнымтечением процесса.Особый интересмогут представитьдепрессивно-бредовыеприступы, когдабольные принимаюталкоголь длясмягчениятяжелых аффективныхпереживаний,одновременноупотребляянейролептики,антидепрессантыи снотворноев больших дозах,что вызываетявления интоксикации.Нередко такиебольные поступаютв психиатрическийстационар изреанимационныхотделений.Особого вниманиязаслуживаютбольные сосмешаннымсостояниемдепрессий имании в видегневливой маниис тенденциейк развитиюманиакальнойспутанности(острый парафренныйстатус), предикторамичего моглислужить кратковременныесостояниярапноидности,близкой к депрессии.Предвидя дальнейшийход событий,больные употреблялиалкоголь (нарядус нейролептикамии антидепрессантами)и это давалоэффект в планеспокойногочувства "комфортности".У больных сострым депрессивнопараноиднымстатусов наблюдалосьизменениемв плане гневливоймании настроения,они переживаливыраженнуюнапряженностьаффекта, злобностьи т.д. Больныеусиливали этинюансы до степенивыраженнойзлобности,жестокости,агрессивностипутем приемаалкоголя. Этоприводило ктому, что ихповедениестановилосьопасным инепредсказуемым,что такие больныепровозглашаютсвою жестокостькак целевуюустановкуповедения. Стакими пациентаминужна постоянная упорная лечебно-реабилитационная работа, позволяющаяпреодолеть"эмоциональноедистанциирование"их окружающих[18].
Для предотвращенияалкогольнойаддикции упсихическибольных имеетзначение лечение,направленноена купированиепсихическихрасстройств,а затем алкоголизма.
Психотерапия при эндогенных психозах без выраженнойгаллюцинаторно-бредовойсимптоматикиможет оказыватьважное лечебноевоздействие,стать средствомсохраненияработоспособностибольных, адаптацииих к окружающейсреде [23]. Определениевозможностипсихотерапевтическихметодов отмечаетсяв стабилизацииантипсихотическогодействияпсихофармакологическихсредств, формированиекритики к болезни,психическойактивизации,смягчениенегативистическихи аутистическихтенденций.Повышенноевнимание привлекаетсложный вопроспримененияспособов психическоговоздействияпри эндогенныхдепрессиях-сохраняетсяосторожностьпри остромтечении и выраженнойсимптоматике.Однако, стертые,астеничные,вялые формыдепрессийпозволяютдовольно активнодобиватьсяснятия напряженности,повышенияуровня активности,укреплениянадежды навосстановлениездоровья [24].Психотерапияболее дешевоесредство, оносоставляет1/6 от стоимостишестимесячнойгоспитализации.
Подчеркиваяличностныйаспект социальнойреабилитацииМ.М. Кабанов(1978) сформулировалчетыре основныхпринципареабилитации:
1. Принципединствабиологическихи психосоциальныхвоздействий;
2. Принципразносторонностиусилий и воздействийв реабилитационнойпрограмме,включающей,кроме медицинской,также психологическую,семейную,профессиональную,общественнуюсферу;
3. Принциппартнерстваврача и больногов реабилитации.Все лечебно-восстановительныемеры обращенык личности иопосредуютсяею, построенына доверительныхотношенияхмежду больными врачом и всеммедицинскимперсоналом;
4. Принципступенчатостивоздействийи мероприятий,предусматривающийпостепенныйпереход отодной формывоздействия(более простой)к другой, болеесложной, отодного лечебно-восстановительногорежима к другому.
В системереабилитациипо М.М. Кабановувыделяютсятри этапа, каждыйиз которыхимеет определенныезадачи.
Задачейпервого этапа- восстановительноголечения - являетсяпредупреждениеформированияпсихическогодефекта, инвалидизации,так называемогогоспитализма,наблюдавшегосяв неправильноорганизованнойбольничнойсреде, а такжеустранениеили уменьшениеэтих явлений.Эту задачурешают путембиологическойтерапии спсихосоциальнымимероприятиями(лечение средой,занятостью,развлечением,психотерапии).
На второмэтапе - реадаптация- задача заключаетсяв развитиивозможностейприспособлениябольных к условиямвнешней среды.Возрастаетроль трудотерапии,возможно переобучениебольного сприобретениемновой профессии.Проводитсяактивная психотерапияи психокоррекционнаяработа как сбольными, таки с их родственникамис участиемврача и медицинскогопсихолога. Дозыбиологическихсредств снижаютсяи выполняютроль "поддерживающей"терапии.
На третьемэтапе - реабилитацияв прямом значенииданного слова- в качествеосновной задачивыдвигаетсявосстановлениебольного в егоправах. Необходимоизучение быта,работы и еготрудоустройства.
Эффективностьреабилитационнойсистемы значительноповышаетсяпри ее применениине только встационаре,но и полустационарахи в психоневрологическихдиспансерах.Такая системареабилитациина всех этапахпсихиатрическойслужбы логическивытекает изсущности самойреабилитации,так как ее конечнойцелью являетсявозвращениебольного (илиинвалида) вобщество [25].
Таким образом,по данным анализалитературыпри оценкесовременныхтенденций впсихиатрическойпомощи необходимоотметить преждевсего, значительноеувеличениезатрат наздравоохранение.Это связанос расширениеммедицинскойпомощи, внедрениемвсе более сложныхи дорогостоящихтехнологийпо диагностике,применениемдорогостоящихлекарств. Приэтом подчеркиваютсяогромныеэкономическиепотери обществав результатепсихическихболезней. Впоследнеедесятилетиеобращаетсябольшое вниманиена работу сгруппами больных"экономическогориска" или"тяжелых идорогостоящих",или "длительноболеющих впсихиатрии".Выделение этихгрупп идет попринципу частотыобращения вгод, длительностии тяжести страдания,а также экономическихзатрат, произведенныхна эту частьбольных, которыесоставляютполовину отзатрат, отпущенныхна всю наблюдаемуюпопуляцию. Вто же время,использованиеклинико-экономическихпараметровне исключаеториентациина другие критерии.Идет поискболее экономическивыгодных формоказанияпсихиатрическойпомощи. Этопрежде всегопереход отстационарныхформ леченияк различнымформам амбулаторнойпомощи, поискменее затратныхформ леченияи реабилитациибольных. Весьизложенныйматериалсвидетельствуето неоднородностии сложностипроблем, посвященныхэкономикепсихофармакотерапии,отмечаетсяэкономическаяэффективностьтерапии антидепрессантамив сравнениис другими способамилечения. Выявлено,что применениенейролептиков-пролонговсокращаетдлительностьпребыванияв психиатрическойбольнице изначительноснижает стоимостьлечения. Помнению рядаисследователей,назначениепсихотропныхсредств приводитк реальнойэкономии и в практике общегоздравоохранения.Актуальнымиявляются исследованияс применениемэкономическогоподхода к оценкесравнительнойэффективностипсихотерапиив психиатриии в системеобщего здравоохранения.Большинствоисследователейотмечают, чтопсихотерапияможет сокращатьчисло случаевгоспитализации,предотвращатьрецидивы пришизофрении,уменьшать срокпребываниябольных в стационаре.
Из анализалитературы,касающейсяэкономическогоаспекта леченияшизофрениивидно, что оказаниепсихиатрическойпомощи с учетомклинико-экономическихкритериев,применениеинтенсивныхметодик даетулучшение иэффективностьв работе всейпсихиатрическойслужбы.
ГЛАВА2
МАТЕРИАЛЫИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обзор литературыпо организациилечебной помощипсихическибольным разнообразиеметодов и способовтерапии. Однакодо настоящеговремени остаютсянедостаточноизученнымиследующиеспособы терапиипсихическихбольных:
Элективноеиспользованиенейролептиков.
Дифференцированноеприменениеантидепрессантов.
Применениесолей лития.
Применениеможептиловых"хиошоков".
ИспользованиеЭСТ.
Психокоррекционныевозможности.
Основнымметодом в нашейработе былклиническийв виде исследованияпсихическогосостояниябольных до ипосле примененияуказанных вышеметодов и способовтерапии психическибольных. Тщательноанализировалисьи изучалисьизбирательностьприменениялекарственныхпрепаратови методов лечения.
Под нашимнаблюдениемнаходилисьв целом 160 психическибольных в возрастеот 16 до 66 лет. Всепациенты - женщины.Давность психическогозаболеванияколебаласьот несколькихнедель до десятии более лет.Больные распределялисьпо характерузаболеванияследующимобразом:
Таблица №1
№/№ | Названиезаболевания | Количествобольных |
1. | Шизофрения(различныеформы и типытечения) | 74чел.(46%) |
2. | МДП(депрессия) | 12чел. (7,5%) |
3. | Органическиепораженияголовногомозга | 28чел. (17,5%) |
4. | Интоксикационныепсихозы | 4чел. (2,5%) |
5. | Психопатии | 15чел. (9,3%) |
6. | Неврозыи невротическиеразвития | 17чел. (10,6%) |
7. | Другиепсихическиезаболевания | 9чел. (5,6%) |
Всего: | 160чел. (100%) |
Основнымспособом терапиибыло применениенейролептиковчаще всего воптимальныхдозах, которыеможно по характерувоздействияраспределитьследующимобразом:
Распределениенейролептиковпо характерувоздействия
Таблица № 2
Основнойхарактер действия | ||||
| общееантипсихо- тическое | угнетающее(собственнонейролептиче-скоепри тревоге,возбуждении | активизиру-ющее,сти- мулирующее призатор- моженности | элективноена галлюцина- торно- бредовые расстройства | элективноена депрес- сивно-бредовыесостояния |
| неулептил | терален | терален | аминазин | эглонил |
| сонапакс | сонапакс | сонапакс | этаперазин | карбидин |
| пропазин | неулептил | карбидин | трифтазин | |
| тизерцин | пропазин | френолон | галоперидол | |
| хлорпротиксен | хлопротиксен | этаперазин | триседил | |
| аминазин | лепонекс | трифтазин | ||
| лепонекс | тизерцин | метеразин | ||
| френолон | триседил | |||
| этаперазин | мажептил | |||
| метеразин | ||||
| трифтазин | ||||
| галоперидол | ||||
| фторфеназин | ||||
| триседил | ||||
| мажсептил | ||||
В зависимостиот применениядоз нейролептиков(разовых, суточныхспособов введения)можно представитьследующуютаблицу:
Применяемыедозы нейролептиков
Таблица № 3
| Названиепрепарата | Разоваядоза (мг) | Суточнаядоза (мг) | Способывведения | |
| аминазин | 25-50 | 100-150 | в/в, в/в,per os | |
| галоперидол | 1-5 | 15-50 | в/м, в/в,per os | |
| карбидин | 25 | 50-150 | в/м, peros | |
| левомепромазин(тизерцин) | 25-50 | 150-200 | в/м, в/в,per os | |
| метеразин | 5-25 | 150-300 | per os | |
| неулептил | 5-10 | 20-50 | per os | |
| промазин | 25-50 | 100-200 | в/м, peros | |
| пимозид | 1-3 | 5-10 | per os | |
| СЕМАП | 20 | 20-100 | per os | |
| стелазин | 5-10 | 60-80 | в/м, peros | |
| терален | 100-200 | в/м, peros | ||
| тиоридазин(сонапакс,меллерил | 10-25 | 100-200 | per os | |
| триседил | 2 | 2-6 | в/м, в/в,per os | |
| ИМАП | 2 | 2-6 | в/м, | |
| френолон | 5-10 | в/м, peros | ||
| фторфеназин | 1-5 | 20-40 | в/м, peros | |
| хлорпротиксен | 5-10 | 200-400 | в/м, peros | |
| эглонил | 50-100 | 200-400 | в/м, peros | |
| этаперазин | 8 | 40-80 | per os | |
Нейролептикив зависимостиот выраженностиобщего и элективногодействияраспределялисьследующимобразом:
Распределениенейролептиковв зависимостиот выраженностиобщего и элективногодействия приразличныхклиническихсиндромах
(поА.Б. Смулевичу)
Таблица № 4
| Неулептил,галоперидол,этаперазин,терален, галоперидол,этаперазин | элективное действие | психопатическиесостояния паранойяльныесостояния ипохондрически-сенестопатическиесостояния синдромвербальногогаллюциноза |
| Аминазин Тизерцин Стелазин Лепонекс мажептил галоперидол | общее действие | аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататоно-гебефренные и другиесостояния |
| производныебутипрофенонов(галоперидол,триседил) всочетании смодитеном-депои лепонексом тераленв сочетаниис лепонексом производныебутипрофенонов(галоперидол,триседил) неулептилв сочетаниисо стелазиномили мажептилом | элективное действие | синдромвербальногогаллюциноза ипохондрически-сенестопатическиесостояния паранойяльныесостояния психоподобныесостояния |
| Примечание:В верхней третитаблицы –синдромы, невключающиенегативныхизменений, внижней трети– синдромы,формирующиесяна фоне выраженногопсихическогодефекта. | ||
Нами у наибольшейгруппы депрессивныхбольных (12 человек)было прослеженоприменениесолей лития,мелипромина,лудиомила,леривона иазофена.
Карбонатлития применялиманиакальныебольные, которыхмы наблюдалии за которымиосуществлялиадекватныйуход.
Мажептиловые"химишоки"использовалисьу больных, клиникакоторых быларезистентнак проводимойтерапии нейролептиками.
ЭСТ использовалась14 больным, которыммы проводилилечебные мероприятияи осуществлялиуход. Это былибольные с тяжелымидепрессиямиили со стойкимирезистентнымисостояниями.
Послекоррекционныйуход в том илиином виде проводилсяпрактическивсем больным.
Данныематематическойобработки далинедостоверныерезультатыиз-за малыхгрупп больныхи большогоколичестваиспользуемыхметодов терапии,а контрольнуюгруппу мы немогли использоватьиз-за характератерапии больных(применениепсихотропныхсредств).
ГЛАВА3
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕПРИМЕНЕНИЕЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИБОЛЬНЫХ
ЭЛЕКТИВНОЕПРИМЕНЕНИЕНЕЙРОЛЕПТИКОВ.
Применение нейролептиковобщего антипсихотическогодействия.
В практическойлечебной деятельностинередко приходитсявоздействоватьна проявленияшизофреническогопроцесса, которыеявляютсянекурабельнымипо отношениюк другим нейролептиками даже шоковымметодам (терапевтическирезистентныеформы шизофрениив позднем возрасте).Речь, преждевсего, идет окататонических,гебефреническихи кататоно-гебефреническихсиндромах врамках "ядерной"("злокачественной")шизофрении.В таких случаяхрекомендуетсяиспользоватьмажептил(тиопроперазин),обладающийтропизмом ккататоно-гебефреническимрасстройствам.
Мажептилдает хорошийтерапевтическийэффект прилечении больныхв состояниикататоноческогоступора икататоническоговозбуждения,прерывая мутизми позволяя ужев короткиесроки лечениявовлекатьбольных в трудовыепроцессы.
Мажептилс хорошим эффектомможно применятьпри тяжелыхнарушенияхповедения,апатии, несистематизированныхбредовых идеях.Показаниямидля назначениямажептилаявляются такжепсихопатоподобныенарушения,апато-амбулическиерасстройства,явления дисфориив рамках шизофреническогодефекта. Важноотметить, чтово время приемамажептилабольные становятсямягче, послушнее,перестаютпроявлятьагрессию. Поведениебольных становится адекватнымситуации, обнаруживаютсядоступностьжелания вступатьв контакт, вповедениибольных находитотражениеэмоциональнаяотзывчивость.
Ни один нейролептикне способентак быстроулучшить картинухроническитекущей ирезистентнойшизофрении,как мажептил.Он обладаетспособностьюрезко обрыватьтечение психозаи сдерживатьего прогредиентность,что отмечаетего от другихнейролептиков.
Однако, нецелесообразноназначениетерапии толькомажептиломпри наличиив клиническойкартине шизофрениитакой негативнойсимптоматики,как редукцияэнергетическогопотенциала(по Конраду),аутизм, разорванностьмышления,амбивалентность.В подобныхслучаях нужноиспользоватьсочетаниемажептила сдургими нейролептикамиили переходитьв последующемк шоковым методамлечения (болееэффективноиспользованиеатропиношоковойтерапии илиЭСТ). Особенноэто показаноу терапевтическихрезистентныхбольных позднеговозраста.
Триседилнеплохо коррегируети психоподобноеповедениебольных в состояниидефекта, уменьшаянегативноеотношение кродным и близким,делая больныхболее доброжелательными,менее оппозиционнымии брутальными.
Обладаясвойствамигалоперидола,триседил активновоздействуети на систематизированныйпарнойяльныйбред и на параноиднуюи парафреннуюсимптоматику,и на синдромвербальногогаллюциноза,который отличаетсянаибольшейрезистентностью.Действие триседилана вербальныйгаллюциноз,бредовую игаллюцинаторно-бредовуюсимптоматикуболее выражено,чем галоперидолаили трифтазина.Однако, дляпрактическойдеятельностинеобходимопомнить, чтонаиболее эффективноназначениетриседила втех случаях,когда психическоерасстройствоболее хронифицировано,а также в техслучаях, когданаблюдаетсярезистентностьк применявшимсяранее нейролептикам.Рекомендуетсяназначениетриседила призатяжных приступахпериодическойшизофрении,при состояниях,сопровождающихсятяжелой депрессиейи бредом, при"ядерной"паранойднойформе шизофрении,сопровождающейсязлокачественнымтечением ирезистентностьюко всем видамлечения, прикататоническихформах в рамкахнепрерывнотекущей шизофрениив позднем возрасте.
Триседилактивно купируеттакже кататоническое,гебефреническоеи маниакальноевозбуждение.На больных симпульсивнойсимптоматикойи агрессивностьюпри гебефреническойформе ядернойшизофрениитриседил оказываетуспокаивающеевлияние. Крометого, триседилспособен вкороткий срокобрывать ионейроидныйприступ.
Применениенейролептиковс избирательнымдействием.
К нейролептикамизбирательногодействия относятся,прежде всего,трифтазин(стелазин),галоперидол,метеразин,карбидин.
Одним изнаиболее типичныхпредставителейнейролептиковс отчетливовыраженнымизбирательнымдействиемявляется трифтазин(стелазин,трифлуперазин).Необходимоотметить, чтоизбирательноеантипсихотическоедействие трифтазинаимеет достаточноширокий спектрпоказаний кприменениюи отчетливоадресуетсяк продуктивнойпсихопатологическойсимптоматике,в первую очередьк галлюцинациям,бреду и психическимавтоматизмам.Основным же"симптомом– мишенью"действия трифтазинаявляется, преждевсего, галлюцинаторныйсиндром, в меньшейстепени – бредовый.Лучшие результатыдостигаютсяпри воздействиитрифтазинана императивныеи комментирующиегаллюцинации,стойкий вербальныйгаллюцинози псевдогаллюцинацииу больных позднеговозраста недавнозаболевших.Рекомендуетсяиспользоватьтрифтазин ив лечениинавязчивостейи явлений десморфобийв рамках процессуальныхзаболеваний.Резко положительногоэффекта можнодостигнуть,применяя трифтазинпри купированииприступовгаллюцинаторногои галлюцинаторно-параноидноговозбуждения.
Одним из самыхвысокоизбирательныхнейролептическихпрепаратовявляется галоперидол,наиболее частоприменяемыйв лечении практическивсех психозов.Используетсяпри шизофрении,МДП, эпилептическихпсихозов, алкогольныхпсихозах, психозахинволюционногопериода и т.д.При назначениигалоперидоласледует учитыватьего высокуюизбирательностьв отношениигаллюцинаторныхрасстройств.При острыхгаллюцинацияхдействиегалопериодолачрезвычайнобыстрое и глубокое.Особеннопоразительныетерапевтическиерезультатынаблюдаютсяпри воздействиина галлюцинаторнуюсимптоматикув хроническихслучаях с монотоннойоднообразностью,слабой эмоциональнойокраской переживанийи своеобразным"привыканием"больного киспытываемымгаллюцинациям,что часто наблюдаетсяв резистентныхслучаях в позднемвозрасте.
Столь жеактивно действуетгалоперидоли на бредовыерасстройства.Необходимоиметь в виду,что наиболееполно редуцируетсяострые бредовыесиндромы сярким диффузнымчувственнымбредом, сопровождающимся аффектныминарушениямив виде страха,тревоги, растерянности.Целесообразнотакже назначениегалоперидолапри хроническихбредовых состоянияхв инволюционномпериоде.
Для практическогоконтроля заэффективностьюназначаемойдозы необходимознать, что вгаллюцинаторно-бредовомсиндроме подвоздействиемгалоперидоласначала редуцируетсягаллюцинаторнаячасть синдрома,а затем начинаетсяобратное развитиебредовойсимптоматики.
При наличиив картине шизоффрениивыраженногодепрессивно-бредовогосиндромарекомендуетсяназначениекарбидина,который обладаетвыраженнымизбирательнымдействиемименно к этомувиду психических расстройств.Особенно показаноприменениекарбидина припериодическойи шубообразнойшизофрении.Наблюдаетсяопределенныйтерапевтическийэффект и приприменениикарбидина вотношенииапато-амбулическихрасстройствпри простойформе шизофрении,особенно всочетании сдепрессией.
При состояниях,протекающихс вялостью,заторможенностью,анергией,рекомендуетсяприменениеэглонила, вследствиевыраженногоего стимулирующегодействия. Препаратнаходит чрезвычайноширокое применениепри шизофрении,легких эпизодахдепрессии приМДП, невротическойдепрессии ит.д. Эглонилшироко применяетсяпри купированииабстинентныхсостояний приалкоголизмеи наркоманиях.Избирательноедействие эглониланаправленона состояниедепрессии,вялости, сниженнойактивностив рамках различнойшизофреническойсимптоматики.В связи с этимнаиболеецелесообразноприменениеэглонила придепрессивно-параноидномсиндроме врамках периодическойшизофрении,при вялотекущихсостоянияхпри психозахв инволюционномпериоде с тревожнойи тревожно-депрессивнойсимптоматикой.Можно такжерекомендоватьиспользованиеэглонила привялотекущейневрозоподобнойшизофрениив позднем возрасте,когда в клиникенаблюдаютсяобсессии, фобиии ипохондрическиерасстройства.Эглонил хорошосочетать сназначениемдругих нейролептикови антидепрессантов.Экстрапирамидныепобочные явлениявстречаютсяредко. Могутнаблюдатьсяпри назначениибольших дози выражатьсяв виде акатизии,тремора, ортостатическихколлапсов.
Применениенейролептиковс преимущественностимулирующимдействием.
Применяяпрепараты этойгруппы, необходимопомнить, чтоони характеризуютсяотносительнослабым антипсихотическимдействиемнаряду с четковыраженнымстимулирующимэффектом.
Выраженнымстимулирующимдействием исвойствамитимолептиковобладает тиоридазин(сонапакс, меллерил).В клиническомплане характернымявляется состояниебольных, принимающихсонапакс. Этибольные становятсямягче, приветливее,с большейэмоциональнойоткликаемостью.Сонапаксрекомендуетсяприменять присостоянияхтревоги, страха,моторногобеспокойства,развертывающихсяна неврозоподобномуровне. Находитширокое применениеу соматическиослабленныхбольных позднеговозраста. Частоприменяетсяпри лечениишизофреническогопроцесса, когдарасторможенность,патологическиевлечения,истерическиереакции, ипонхондричность,навязчивости,фобии, сенестопатииявляются тропнымик тиоридазину(сонопаксу).Препарат воздействуетна тревожно-депрессивный,тревожно-ипохондрический и астено-депрессивынйсиндромы врамках различныхпсихотическихсостояний, также при МДП, неврозах,абстиненциипри алкоголизмеи наркоманиях.Особеннорекомендованоприменениесонапакса упожилых людейиз-за незначительногопобочногодействия.Рекомендованоиспользованиетиоридазинапри длительнойподдерживающейтерапии и приповышеннойчувствительностик другим нейролептикам.Осложнениявстречаютсякрайне редко.
Своеобразнымдействием взависимостиот используемойдозы обладаетдругой представительданной группы - этаперазин(перфеназин).Важно знать,что выраженноестимулирующеедействие этаперазинаобнаруживаетсяпри назначениималых и среднихдоз, а при использованиибольших дозобнаруживаетсяи седативныйэффект.
В отношенииклиническихпроявленийэлективноедействие этаперазинапроявляетсяпри наличииступорознойи субступорознойсимптоматики,а также принекоторыхгаллюцинаторно-бредовыхсостояниях,сопровождающихсядепрессивнымипроявлениями.Следует помнить,что избирательнымсвойствомэтаперазинобладает и вотношенииапато-абулическогосиндрома врамках шизофреническогодефекта. В этомслучае этаперазинположительновлияет на вялость,аутизм, апатию,оживляетэмоциональныереакции и т.д.В этом сказываетсяего стимулирующийэффект и определенныеантипсихотическиесвойства.
Этаперазинрекомендуетсяприменять припериодической(рекуррентной)шизофрении,когда депрессивнаясмптоматикасопрвождаетсягаллюцинациями,явлениямипсихическогоавтоматизма,бредом. Привыраженнойдепрессииэтаперазинцелесообразносочетать сантидепрессантами.
Одним изнаиболеезаслуживающихвнимания препаратовданной группыявляется френолон(метофназин),обладающийсвоеобразиемклиническогодействия. Важноотметить, чтов малых и среднихдозах препаратобладаетрастормаживающимдействием,которое сочетаетсяв более высокихдозах с антипсихотическими нейролептическимэффектом. Оноказываетзаметноеактивизирующеевлияние, сходноес описанныму этаперазина,на вялых, заторможенныхапатичныхбольных. Ужес первых днейу них повышаетсянастроение,появляетсяактивность,обнаруживаетсяхорошее самочувствие,чувство довольства,благодушиеи даже эйфории.
Вследствиесвоего выраженногостимулирующеговлияния френолонрекомендуетсяприменять присостояниях,протекающихс заторможенностьюи, в первую очередь,ступорозныхи субступорозныхсиндромах.Эффективенфренолон и втяжелых случаяхлюцидной кататонии с отказом отприема пищи.
Отдельноеместо в даннойгруппе нейролептическихсредств занимаеттиаприд (тиапридаль,эквилиум), являющийсяатипичнымнейролептиком.В отличие отвсех других нейролептиковэтот препаратизбирательноблокируетД2-дофаминовыерецепторы,особенно находящиесяв состояниигиперчувствительности.Уникальностьдействия данногопрепаратаопределяетсясочетаниемвыраженногостимулирующегоэффекта в малыхи средних дозахс определеннымтранквилизирующимэффектом приназначениивысоких доз.Стимулирующеедействие тиапридасходно с таковыму описанныхвыше препартов,и по клиническойсиле не уступаетфторфеназинуи френолону.Препаратхарактеризуетсяневыраженнымобщим антипсихотическим(обрывающимпсихоз) действием,однако имеетвесьма широкийспектр "симптомов-мишеней".
Применениенейролептиковпреимущественноседативногодействия.
Несмотряна значительныеуспехи, достигнутыев созданииновых, высокоэффективныхнейролептиков,по-прежнемуширокое применениенаходит аминазин(хлорпромазин).Аминазин обладаетсильным избирательнымседативнымэффектом, являетсяодним из наиболеемощных препаратовдля купированияразличныхпсихомоторныхвозбуждений.Таким образом,можно считатьсимптом-мишеньюдля аминазинаразличные видыпсихомоторныхвозбуждений.Кроме того, впериод наибольшейостроты психотическогосостояния,сопровождающейсянапряжением,тревогой, страхом,упорной бессоницей,нарастающимфизическимистощениемна фоне резкогодвигательноговозбуждения,показано применениеаминазина какнаиболее эффективногопрепарата. Вданном случаерекомендуетсяприменение аминазина вдозах до 25—600 мг.Особенно эффективенаминазин приостром бредовоми галлюцинаторно-бредовомвозбуждении.Несколькоменьший терапевтическийэффект наблюдаетсяпри маниакальном,тревожно-депрессивноми онейроидно-кататоническомсиндромах. Вслучаях, сопровождающихсяпсихомоторнымвозбуждениемс бредовой игаллюцинаторно-бредовойсимптоматикой,действие аминазинаограничиваетсяглавным образомаффективнойблокадой,воздействиемна двигательныемеханизмы.
По силе действияна психомоторноевозбуждение,аминазин уступаеттолько левомепромазину.
При примененииаминазинавыявляетсяи его общееантипсихотическоедействие. Именноза счет общегоантипсихотическоговоздействияулучшаетсясостояниебольных, особенноу впервые получающихаминазин. Приэтом аминазинактивно способствуетвозникновениюремиссий.
Однако аминазинне оказываетзаметноговлияния нааутизм и аутическоефантазирование,а также надвигательныестереотипии,сверхценныеи паранойяльныерасстройства.
Наиболеевыраженнымседативнымдействием,значительнопревосходящимдействие всехдругих нейролептиков,обладает тизерцин(левомепромазин,нозинан). Крометого, он отличаетсяот многихнейролептикови наличием ярковыраженногоснотворного(гипнотического)действия. Практическиважно отметить,что в отличиеот аминазинатизерцин неусиливаетдепрессии идаже обладаетнекоторойантидепрессивнойактивностью.Антидепрессивноедействие тизерцинавыражено постольку,посколькудепрессиясопряжена свозбуждением,тревогой, ажитацией.Назначая тизерцин,необходимопомнить, чточем атипичнеедепрессия, чембольше онаотличаетсяот "чистой"эндогенной,чем больше онасвязана свозбуждением,тем в большейстепени этотсиндром подвергаетсяредукции поддействиемтизерцина.
Однако, дляокончательноголечения депрессивногосостояниянеобходимоназначениеи антидепрессантов(менепрамин,амитриптилин).Сомноленция,вызываемаятизерцином,близка к физиологическомусну.
Однако основнымсвойствомтизерцинаявляется воздействиена все видывозбуждения.
Избирательнымседативным(как и аминазини тизерцин)действием напсихомоторноевозбуждениеобладает ихлорпротиксен(труксал). Практическиважно запомнить,что хлорпротиксен,прежде всего,обладает способностьюкупироватьострые состояниявозбужденияразного генеза.Наиболеечувствительнык препаратутревожные,тревожно-депрессивныеи маниакальныесостояния, атакже аффективноенапряжениеи дисфория врамках психопатоподобногосиндрома.Рекомендуетсятакже применятьпрепарат прибеспокойном,агрессивномповедении истрахе.
Назначаяхлорпротиксен,необходимопомнить, чтоу больных можетразвитьсязаторможенность,вялость, снижениеинициативы.Однако больныене жалуютсяна чувствоподавленности,тяжести в голове,затруднениемышления. Посравнению стизерцином,препарат вменьшей степенивызывает сонливость.При использованиихлорпротиксенане наблюдаетсяразвития пониженногонастроения,что характернодля аминазина.Больные, принимающиехлорпротиксен,говорят обуспокоении,выравниваниинастроения.
Лепонекс(клозепин, АЗАЛЕПТИН)отличаетсяот другихнейролептиков,прежде всеготем, что приего применениине развиваютсяэкстрапирамидныерасстройства.Как аминазин,тизерцин ихлорпротиксен,лепонекс обладаетседативнымэффектом.Избирательноедействие лепонексаисчерпываетсявыраженнымвлиянием напсихомоторноевозбуждение.Важно отметить,что лепонексне обладаетдепрессогеннымисвойствами,как аминазин,и в отличие отхлорпротиксенаи тизерцинау лепонексанет тимоаналептическогокомпонента.
Рекомендуетсяиспользованиелепонекса пригаллюцинаторно-бредовых,кататоно-гебефренных,кататоно-галлюцинаторныхсостоянияхв рамках шизофреническогопроцесса,сопровождающихсяпсихомоторнымвозбуждением.Кроме этого,лепонекс, успешноприменяетсяпри психопатоподобныхи неврозоподобныхсостояниях,где отмечаютсяявления внутреннегонапряжения,агрессивность,злобно-раздражительныйаффект. Иногдадает хорошиетерапевтическиерезультатыв резистентныхк нейролептикамслучаях в позднемвозрасте.
Неулептилявляется препаратомседативногодействия. Необходимознать, что неулептилизбирательнодействует напсихопатическиеи психопатоподобныерасстройстваразличногогенеза. Благодаряэффективностипри нарушенияххарактера,препарат называют"лекарствомвзаимоотношениймежду людьми"или корректоромповедения. Онположительновоздействуетна психопатическиепроявления,где отмечаетсязлобность,неуживчивость,конфликтность,грубые аффективныеразряды, а такжев тех случаях,где превалируютаутичность,сензитивность,астеническиереакции.
Под действиемтерапии неулептиломпостепенносглаживается,исчезает резкость,грубость,конфликтность,агрессивность.Больные самиотмечают, чтостали спокойнее,уравновешеннее,выдержаннее.
В определенномсмысле универсальнымявляется такойпрепарат, кактерален, обладающийизбирательнымпротивотревожнымдействием,оказывающийположительноевлияние наразвернутыекартиныаффективно-бредовых,астено-ипохондрических,депрессивно-ипохондрических,неврозоподобныхсостояний. Поддействиемтералена уменьшаетсядвигательноебеспокойство,внутреннеенапряжение,нормализуютсяаффекты тревоги,страха, раздражительность.Кроме этого,препарат положительновоздействуетна сенестопатии,ипохондрию,навязчивостии фобии в рамкахвялотекущейшизофрении,а также придругих психическихзаболеванияхв геронтологическойпрактике. Седативноедействие тераленапроявляетсятакже в ликвидациибессоницы.
Побочныеявления и осложненияпри применениитералена наблюдаютсякрайне редко.
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕПРИМЕНЕНИЕАНТИДЕПРЕССАНТОВ
В действииантидепрессантов,как и другихпсихотропныхсредств, следуетвыделять покрайней мере три компонента:основное –антипсихотическое(в данном случаеантидепрессивное)и дополнительное– седативноеи стимулирующее.
Антидепрессантыседативногодействия.
Амитриптилин(триптизол)являетсяантидепрессантомгруппы иминодибензилатрициклическойструктуры.
В собственнопсихотропномдействии препаратапреобладаеттимоаналептическийэффект, сочетающийсяс отчетливовыраженнымтормознымкомпонентом.Избирательноеантипсихотическоедействие адресуетсяк эндогеннымдепрессиям.Общее антипсихотическоедействие выраженосильно, в связис чем амитриптилинотносится кнаиболее мощнымантидепрессантам.
Его применяютне столько призаторможенныхдепрессиях,сколько притревожно-депрессивыхсостоянияхразной нозологическойпринадлежности,одновременновоздействуякак на состояниятревоги, ажитацию,так и на собственнодепрессивныепроявления.
Амитриптилиноказываетвыраженное седативноедействие, котороеможно наблюдатьпри тревожныхдепрессияхсложного генеза,где тревогаможет иметьсамостоятельноезначение, например,при инволюционноймеланхолииили при шизофрении,где депрессиявходит в сложныепсихопатологическиесиндромы.
Азафен. Основноедействие препарата– антидепрессивное– выраженодостаточноотчетливо исочетает собственнотимоаналептический и успокаивающийэффекты. такимобразом, главнаяособенностьпсихотропногодействия азафенасостоит в раннеми почти одновременномвлиянии надепрессию исопровождающие ее тревогу,беспокойство.
Седативныйкомпонентдействия азафенаправильнееобозначитькак транквилизирующеевлияние поаналогии ссоответствующимуспокаивающим,анксиолитическимдействиемтранквилизаторов.Этим объясняетсянаправленностьдействия азафенане столько напсихотическиесиндромы исимптомы, сколькона невротическиепсихопатологическиерасстройства.
Антидепрессантыстимулирующегодействия.
Имизин (имипрамин,мелипрамин,тофранил). Общееантипсихотическое,т.е. основноетимоаналептическоедейстиве имизинавыражено достаточносильно, чтоставит еговместе с амитриптилиномв разряд мощныхантидепрессантов.
Избирательноеантипсихотическоедействие имизинаадресуетсяпрежде всегок витальноизмененномуаффекту – эндогеннойдепрессии –в рамкахманиакально-депрессивногопсихоза. Антидепрессивноедействие препаратавыявляетсяи при депрессияхдругих нозологическихформ, в том числеи при шизофрении,но чем "чище"депрессия, чембольше она поклиническойхарактеристикеприближаетсяк классическойэндогеннойдепрессии, темвыше эффектимизина.
Изучениедополнительныхсторон психотропногодействия препаратапоказываетотчетливуювыраженностьстимулирующегокомпонента,в связи с чемимизин показанпри заторможенныхдепрессиях.Когда депрессиясопровождаетсятревогой илисвязана с другимипсихопатологическимифеноменами,обычно пришизофрении,после назначенияимизина частопроисходятусиление тревогии обострениебреда, галлюцинаций.
Побочныеэффекты и осложнениявыражаютсяв головнойболи, нарушенияхаккомодации,жажде, сухостиво рту, треморе,бессонице,зуде, задержкемочеиспускания,которые свидетельствуютлибо о передозировке,либо о повышеннойиндивидуальнойчувствительности.
Пиразидол.Психотропноедействие определяетсяпрежде всеготимоаналептическимэффектом. Поантидепрессивнойактивностипиразидолсравним с имизином(мелипрамином)и амитриптилином,поэтому относитсяк большимантидепрессантам.При лечениипиразидоломпроисходитредукция депрессивныхсиндромовразного происхождения,но наиболеечувствительнык препаратуэндогенныециркулярныедепрессии.
В отношениитого, являетсяли пиразидолседатиком илистимулятором,общего мнениянет, посколькуданные противоречивы.Пиразидолявляетсяпредставителемантидепрессантовс балансирующимвлиянием наразные видыдепрессий.По-видимому,он действуетпри заторможенныхдепрессияхактивирующе,а при тревожных– седативно.
Холинолитическихпобочных явленийи осложнений,наблюдаемых,как правило,при применениидругих антидепрессантов,пиразидол почтине дает, чторезко увеличилоего значениев лечениидепрессивных состояний убольных ссоматическойпатологией,у физическиослабленныхлиц, стариков.
Лудиомил(мапротилин)является активнымантидепрессантом– стимулятором.Тимоанамптическийи стимулирующийэффект возникаетодновременнои сравнительнобыстро.
Нуредалявляется производнымгидразина иотносится кгруппе ингибиторовМ.А.О. За последние15 лет в психиатрическойклинике использовалосьоколо 10 ингибиторовМ.А.О. Нуредалмало токсиченв отношениипечени, чтоделает егопрактическибезопасным,мягким антидепрессантом- стимулятором.Применяетсяпри неглубокихдепрессиях,сочетающихсяс вялостью,заторможенностью,безынициативностью.
Нуредалнаходит такжеприменениев неврологическойпрактике длялечения невралгийтройничногонерва и другихболевых синдромов,положительновлияет на мышцусердца, уменьшаячастоту и тяжестьприступовстенокардии.
Из побочныхэффектов отмечаютсухость слизистойоболочки рта,колебанийартериальногодавления, тахикардию.Бывают головокружения,головная боль,запоры, задержкамочеиспускания.Все эти явленияпроходят приснижении доз.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕСОЛЕЙ ЛИТИЯ
Применениесолей лития(карбонат лития,ацетат лития,оксибутиратлития) в настоящеевремя широкорекомендуютдля купированияманиакальногои гипоманиакальногосостояний. Солилития не относятсяк нейролептикам.Эффект темболее выражен,чем ближеманиакальныйсиндром посвоей клиникеприближаетсяк классическому.В случаях осложненноймании терапевтическиерезультатыприменениясолей литияниже. Назначаясоли лития,необходимознать, что прииспользованиилития больнымманиакальнымсиндромомупорядочиваниенастроенияи поведенияпроисходитне за счетседативногоэффекта, какпри действиинейролептиков,а в связи снепосредственнымредуцирующимвлиянием насиндром.
Таким образом,важно запомнить:симптомом-мишеньюдля лития являетсяманиакальныйсиндром, сначаласнижаетсяострота ивыраженностьаффективныхрасстройств,затем редуцируетсяповышенноенастроение,идеи переоценкисвоих возможностей,расторможенность.В ряде случаевможно рекомендоватьназначениесолей литияи при терапиидепрессивныхприступов.
Под действиемлития редуцируетсятоска, тревога,моторнаязаторможенность,уменьшаетсявыраженностьидей виновности.
Рекомендуетсяприем солейлития и профилактическипри МДП и циркулярнойи депрессивно-параноиднойшизофрении.В последнемслучае егонеобходимосочетать снейролептиками.В процессетерапии препаратамилития обязателенрегулярныйлабораторныйконтроль засодержаниемлития в крови,что чрезвычайноважно, так какнаблюдаетсяблизость максимальнойтерапевтическойи минимальнойтоксическойдоз препарата.
Могут отмечатьсяневрологическиеосложнения– гипокинетическиерасстройства:тремор, тики,гиперкинезытуловища.
МАЖЕПТИЛОВЫЕ"ХИМИОШОКИ"
Методикалечения мажептиловыми"химиошоками"требует большойосторожности,внимания ипостоянногоконтроля забольными какв период насыщениямажептилом,так и в периодего отмены.
Внезапнаяотмена мажептилаи наступление"светлых"промежутков,свободных отдачи больныммажептила,напоминаетсобой в клиническомотношениинекоторыеособенности,которые наблюдаютсяпри преодолениитерапевтическойрезистентностиметодом "обрыва"(внезапнойотмены психотропныхпрепаратов).Здесь возможнообоснованноемнение о действиина болезненнуюстойкую симптоматикудвумя терапевтическимиметодами, т.е.мажептиловыми"химиошоками"и методом "обрыва"нейролептиков.
Модификацияпрерывистогоспособа лечениямажептиломбольных шизофрениейв позднем возрастеможет бытьпредставленатремя вариантами.
Первый заключаетсяв том, что вначальные пятьдней терапиипроводитсянасыщениебольных мажептилом.В первый деньмажептил назначаетсяв дозе 5-10 мг. Вдальнейшем,в зависимостиот реакции напрепарат (восновном имеются в виду экстрапирамидныепроявления),доза мажептилаежедневно можетповышатьсяна 5-10 мг, достигаяна пятый деньсвоего апогея(чаще 50-70 мг). Большиедозы мажептилак пятому днюполучают больныешизофрениейв возрасте46-52 лет, не обнаруживающиепротивопоказанийи явной соматическойпатологии. Впервые три днятерапии предпочтениедолжно отдаватьсяпарентеральномувведению препарата.В последующиедни можно переходитьна дачу препаратав таблетированномвиде. Такойподход к применениюмажептиласледует осуществлятьво всех сеансахтерапии с учетоми возможногонегативногоотношения кприему мажептила,т.к. практическиво всех случаяху больных наблюдаютсяте или иныеэкстрапирамидныерасстройства,сопровождающиесясубъективнотягостнымидля них ощущениями.
Второй вариантзаключаетсяв том что длительностьнасыщениямажептиломи продолжительность"светлых"промежутковможет колебатьсяв значительныхпределах (иногдадо 10-14 дней), аежедневноенаращиваниепрепарата непревышает 5 мг.Такой осторожныйподход к проведениюпрерывистогометода лечениячаще обусловленвыраженностьюи быстрым нарастаниемэкстраприрамидныхрасстройств,наличием болееили менее выраженныхсоматическихзаболеванийу пациентовболее позднихвозрастов(свыше 52-62 лет),выраженностьюклимактерическихпроявленийи др.
Третий варианттерапии длительныхи устойчивыхрезистентныхсостояний ипри отсутствиисколько-нибудьвидимой положительнойдинамики вкартине болезнии относительногосоматическогоблагополучияцелесообразноотмену мажептилапроводить послеболее длительногокурса насыщениямажептилом(до 14 дней) с достижениемв итоге 80-120 мгпрепарата всутки. "Светлые"промежуткив этих случаяхтакже удлиняютсядо 2 недель. Обычнок концу "светлого"промежуткау больных практическиполностьюисчезли экстраприрамидныерасстройстваи другие побочныеявления. Больныестановилисьживее, активнее,эмоциональнее.
Проводятерапию модифицированнымпрерывистымметодом мажептилом,необходимово всех случаяхназначать икорректоры(чаще циклодолдо 8-10 мг в сутки)для возможногоуменьшенияэкстрапирамидныхрасстройств.Во всех этихслучаях больныев первой половинедня получалиоптимальныедозы нооотропов(ноотропил,аминалон, пиридитоли т.д.). В отдельныхслучаях продолжалоосуществлятьсяи лечениесоматическихзаболеванийс применениемадекватнойтерапии.
Через 5, а поройи 10-14 дней проведениянасыщениямажептилом,следует внезапнаяотмена препаратас последующим5-14-дневным "светлым"от приема мажептилапромежутком.В этот периодбольные получаютноотропы вбольших дозах,чем раньше(ноотропил,пирацетам,пиридитол,аминалон идр.), витаминыгруппы В, аскорбиновуюкислоту, циннарезин,более высокиедозы корректоров,капельно вводятсяна физрастворедимедрол, кордиамин,пирацетам,порой – гемодези др. Некоторымбольным (взависимостиот их соматическогосостоянияздоровья ихарактераэкстрапирамидныхпобочных расстройств)назначаютпарентеральнореланиум,галоперидол,диуретики.
Нередко приповторныхкурсах мажептиловых"химиошоков"доза увеличиваласьдо 20 мг в сутки,а конечнаясоставляладо 80-120 мг. Вероятностьпоявленияэкстрапирамидныхрасстройств(дискинезий,кризов моторноговозбуждения,акинетогипертоническогосиндрома и др.)к 3-4 циклам проведениямажептиловых"химиошоков"значительноуменьшается.
ПРИМЕНЕНИЕЭСТ
- Электросудорожнаятерапия.
Минимальнаясудорожнаядоза (минимальноенапряжениеи экспозицияэлектрическоготока, при которыхвозникаетприпадок) сугубоиндивидуальна.Ее подбираютэмпирическидля каждогобольного. Обычноначинают с 80В и экспозиции0,5 с. В случаеотсутствиясудорожнойреакции увеличиваютнапряжениетока на 10 В илиэкспозициюна 0,1 с. если и наэтот раз невозник припадок,то снова повышаютнапряжениеили экспозициюи т.д. Увеличиваютпопеременното напряжение,то время, повышатьодновременнооба параметране рекомендуется.Попытки вызвать судорожныйприпадок повторяютчерез 2-3 минутыобычно не болеетрех раз.
Минимальнаясудорожнаядоза электрическоготока применяетсяобычно в течениевсего курсалечения. Однаков процесселечения можетповыситьсяпорог судорожнойготовностии установленнаясначала дозаэлектрическоготока перестаетвызывать припадок.В таких случаяхнапряжениетока или егоэкспозициюповышают. Внекоторыхслучаях, напротив,при повторныхсеансах наблюдаетсяусиление судорожнойреакции напрежнюю дозутока и в последующемприходитсяснижать напряжениеили экспозицию.Лечение проводятв отдельномпомещении.После опорожнениямочевого пузыряи кишечникабольной ложитсяна кушетку.Последний приемпищи долженбыть не менеечем за три часадо сеанса воизбежаниервоты.
При обычномварианте ЭСТэлектродынакладываютбилатеральносимметричнона височнуюобласть, какможно ближек границе роставолос. Примонолатеральномварианте одинэлектрод накладываютнесколько вышелинии, соединяющейнаружный уголглаза и наружныйслуховой проход,а второй – на7,5 см. выше первого.
С цельюпредотвращенияприкусыванияязыка, щек изападения языкавставляютрезиновый валикмежду малымикореннымизубами, которыйамортизируетприкус, и одновременноприжимает языкко дну ротовойполости. Валиквынимают изорта через некотороевремя послеприпадка, когдаисчезает напряжениемышц, сжимающихчелюсти. Длядыхания вовремя припадкаследует положитьпод спину небольшойвалик (свернутаяпростыня ит.п.), как обычноделают приискусственнойвентиляциилегких.
Удерживатьбольного вовремя припадкане следует, нонеобходимоподдерживатьего конечностидля предупреждениявывиха илиперелома. Привыраженномпрогибанииспины рекомендуетсяслегка поддерживатьснизу поясницуи спину, чтобыуменьшитьнагрузку напозвоночникдля предупрежденияего переломов.
После прекращениясудорог нужноподложитьподушку подголову больногои повернутьее набок с тем,чтобы датьотток слюне.Если дыханиеспонтанно невозобновилосьчерез 10-20 секундпосле прекращениясудорог, тонужно несколькораз интенсивнонажать на нижнюючасть грудии повернутьголову с однойстороны надругую. Обычноэтого достаточнодля возобновлениядыхательныхдвижений.
Обычно сеансыЭСТ проводятчерез день, трираза в неделю.Иногда сначаладелают по трипроцедуры внеделю (черездень), затем -по две в неделюи, наконец, последний"закрепляющий"сеанс проводятчерез неделю.Чаще назначают3-5, иногда до 9-10сеансов.
ГЛАВА4
КОРРЕГИРУЮЩИЙУХОД ЗА ПСИХИЧЕСКИМИБОЛЬНЫМИ
Работа медицинскогоперсонала вусловияхпсихоневрологическихучрежденийотличаетсяот таковой вдругих больницахи имеет рядособенностей.Эти особенностиобусловливаютсяглавным образомтем, что многиепсихическибольные непонимают своегоболезненногосостояния, анекоторыевообще не считаютсебя больными.Кроме того, убольных срасстроеннымсознанием можетнаблюдатьсярезкое двигательноевозбуждение.В связи с этимк медицинскомуперсоналу впсихиатрическихбольницахпредъявляютособые требования:постояннаябдительность,выдержка итерпение,находчивость,чуткое, ласковоеотношение истрого индивидуальныйподход к больным.Большое значениеимеет согласованностьв работе всегоколлективасотрудниковотделения ибольницы.
Знание всехдеталей поуходу и надзоруза психическибольными являетсясовершеннонеобходимымусловием работымедицинскойсестры в психиатрическойбольнице. Преждевсего, следуетостановитьсяна том, какимдолжно бытьповедениемедицинскогоперсонала вотделениипсихиатрическойбольницы иотношение егок психическибольным.
Во-первых,медицинскаясестра обязанахорошо знатьне только всехбольных отделенияпо фамилии,имени и отчеству,но и в какойпалате каждыйнаходится,каково егопсихическоесостояние натекущий день,знать общеечисло больныхв отделениии причину отсутствиянекоторых изних в отделении.Необходимообращать особоевнимание набольных, нуждающихсяв специальномнаблюдениии уходе. Об этоммедицинскаясестра узнаетпри обходеотделения,который делаетврач, из сестринскихдневников ина пятиминутках.Во-вторых, необходимоточно узнатьвсе назначения,сделанныеврачом, и строговыполнять ихв указанноевремя.
Обращениесо всеми больнымидолжно бытьсерьезным,вежливым, приветливыми участливым.Думать о том,что больныеэтого не понимаюти не ценят, -глубокое заблуждение.Однако не следуетпереходитьи в другую крайность:быть чрезмерноласковым, слащавымв обращениис больными,разговариватьс ними заискивающимтоном. Это можетраздражатьи волноватьих. Нельзя отдаватьявное предпочтениеи уделять особоевнимание одномуиз больных ипренебрежительноотноситьсяк другим. Этотакже не остаетсянезамеченными вызываетсправедливоенедовольство.
Необходимоследить заделовой обстановкойв отделенииза выполнениемустановленногорежима дня,избегать громкихразговоровперсонала ипациентов, таккак тишина –важное и необходимоеусловие прилечении нервно-психическихбольных.
Медицинскийперсонал обязанбыть опрятными подтянутым.Халат долженбыть чистыми хорошо выглаженным,застегнутымна все пуговицы.на голове следуетносить белуюкосынку, убираяпод нее волосы.Медработникаммужчинамрекомендуетсянадевать наголову белуюшапочку. Женскомуперсоналубеспокойногоотделения вовремя работынельзя носитьбусы, серьги,брошки и др.,так как все этомешает приудержаниивозбужденногобольного иможет бытьсорвано им.
В тех случаях,когда у больныхначинаетсядвигательноеили речевоевозбуждениеили вообщенаступаетрезкая переменав состоянии,медицинскаясестра обязанасрочно поставитьоб этом в известностьлечащего илидежурноговрача. Среднемумедицинскомуперсоналу неразрешаетсясамостоятельноназначатьлекарства илипроцедуры,перемещатьбольных изодной палатыв другую илидаже в пределаходной и той жепалаты.
Запрещаютсяпосторонниеразговоры вприсутствиибольного, дажеесли больнойполностьюбезучастенко всему окружающему.Иногда такойбольной послеокончания курсалечения рассказываето том, что в егоприсутствиимедицинскиесестры или нянивели разговорына самые посторонниетемы, выслушиватькоторые емубыло крайнетягостно, ноон не мог говоритьи двигаться,например, прикататоническомступоре. Посторонниеразговорыперсонала неменее тяготятбольных, находящихся в депрессивноми тоскливомсостоянии.Больные же сбредовымиидеями отношенияили самообвиненияв этих разговорахнередко усматриваютряд "факторов",которые, на ихвзгляд, имеютпрямое отношениек ним. Это можетусилить беспокойствобольных, нарушитьконтакт с медицинскимперсоналом.Такие больныеначинаютподозрительноотноситьсяк медицинскойсестре, прекращаютприем лекарствиз ее рук. В такихслучаях говорят,что больной"вплетает"окружающихв свой бред.
В присутствиибольных нельзяобсуждатьсостояниездоровья кого-либоиз них, говоритьо его заболевании,высказыватьсуждение опрогнозе.Категорическизапрещаетсясмеяться надбольными, вестибеседу в ироническом,шутливом тоне.
Нередкобольные с бредовымиидеями высказываютразличныепредположенияо причине своегопребыванияв больнице,жалуются нато, что их нелечат, а всеякобы делаютдля того, чтобыизбавитьсяот них, умертвить.В этих случаяхнадо внимательнои терпеливовыслушатьбольного. Неследует стремитьсяво что бы то нистало разубедитьбольного, нонельзя и соглашатьсяс его бредовымивысказываниями.Чаще всего вэтих случаяхприходитсяговорить больномуо том, что всеего предположениянеправильны,опасения совершеннонеобоснованыи что ему необходимолечиться, таккак он болен.Больной, какправило, неудовлетворяетсяэтим ответоми тут же задаетвопрос о срокеего выпискииз больницы.С этим вопросомследует рекомендоватьобратитьсяк лечащемуврачу. Говоритьже о точныхсроках выпискипри лечениипсихическихзаболеваний,как правило,очень трудно,так как в процесселечения можетпонадобитьсядополнительноевремя для проведениятех или иныхмероприятийили же можетнаступитьухудшение всостоянииздоровья. Осроках выпискинужно говоритьлишь приблизительно,с тем, чтобыпотом не возникалоникаких споров,конфликтов.Лишь за несколькодней до выпискиможно назватьточную дату.
Иногда, длятого чтобыуспокоитьбольного, медицинскаясестра обещаетему очередноесвидание сродными, разговорпо телефону,но потом невыполняетобещания, т.е.обманываетбольного. Этосовершеннонедопустимо,так как больнойтеряет довериек медицинскомуперсоналу. Вслучае, еслиневозможнопрямо и конкретнодать ответ натот или инойвопрос, следуетперевестиразговор надругую тему,отвлечь больного.Не рекомендуетсятакже обманнымпутем помещатьбольного встационар. Этозатрудняетв дальнейшемконтакт с ним,он надолгостановитсянедоверчивым,ничего нерассказываето себе, о своихпереживаниях,а иногда становитсяозлобленным.
Не следуетбояться больных,но не нужнобравироватьизлишней храбростью,так как этоможет привестик тяжелымпоследствиям.Приведем пример,свидетельствующийо том, что нельзяпренебрегатьосторожностьюв общении спсихическимбольным. Вовремя беседыбольной, находящийсяв бредовомсостоянии,обратился кодному из молодыхврачей и предложилему выйти с нимв коридор дляразговора сглазу на глаз.Поведениебольного указывалона бредовоеотношение кврачу. Больнойи врач, вопрекисоветам остальныхсотрудников,вышли в коридор,и больной сразуже напал наврача и нанесему несколькоударов.
Следуетпомнить о возможныхвнезапных(импульсивных)агрессивныхпоступкахбольных, направленныхпротив персоналаили другихбольных. Вообщеже, агрессивныедействия больныхв отношениимедицинскогоперсонала –явление редкое.Ни в коем случаенельзя озлобляться,обижаться набольных за ихагрессивныенамерения илидействия, которыесвязаны с болезнью.По выздоровлениичасто можнослышать, какбольной проситизвинить егоза поведениев прошлом.
В случае, еслисреди больныхвозникла ссораили драка,медицинскаясестра должнапринять срочныемеры к тому,чтобы развестибольных (дляэтого необходимопригласитьсанитаров,можно прибегнутьк помощи сознательныхбольных), и сейчасже сообщитьоб этом врачу.Не следует вприсутствиибольных оправдыватьповедениеодного илиобвинять другого.
Больные частообращаютсяк персоналус различнымипросьбами.Многие из нихвполне выполнимы.Однако, преждечем это сделать,нужно учестьвсе возможныепоследствия,т.е. быть осторожным.Например, больнаяшизофрениейс бредовымиидеями физическоговоздействияи отравленияпосле проведенногокурса лечениястала чувствоватьсебя значительнолучше, но бредполностью неисчез, что онатщательноскрывала(диссимулировала).Вечером этабольная попросилау медицинскойсестры английскуюбулавку, длятого, чтобыпродернутьрезинку. Булавкуона получила.Вскоре послеэтого вызванныйврач обнаружилу больной повреждениелица, так какона пыталасьсебе "застегнуть"рот, с тем, чтобыночью ей "неоткрыли егои не насыпалиядовитых веществ".
Больные частопишут различныеписьма, заявления,жалобы в различныеучреждения.В этих письмахони излагаютвсе свои "мытарства",требуют, чтобыих обследовалакомиссия, идр., поэтомуперед отправлениемвсе письма,написанныебольными, должныбыть прочитанымедицинскойсестрой иливрачом. Письма,которые посвоему содержаниюносят явноболезненныйхарактер илиимеют какие-либонелепые высказывания,отправлятьне следует. Этиписьма медицинскаясестра должнапередать врачу.Письма и записки,поступающиев отделение,перед тем, каких раздатьбольным, тожедолжны бытьпрочитаны. Этоделается дляограждениябольного оттех или иныхтравмирующихизвестий, которыемогут ухудшитьсостояние егоздоровья. Передачибольным (продуктыи вещи) следуеттщательнопросматривать,чтобы родственникии знакомыеумышленно илибез умысла непередали больномуто, что можетбыть ему противопоказаноили даже опаснодля него, напримерлекарства(особенно наркотики),спиртные напитки,иголки, лезвиядля бритья,ручки, спички.
Медицинскаясестра детальнодолжна знатьобязанностьсанитаров иследить за ихработой, помнитьо недопустимостиснятия санитарногопоста без обеспечениязамены. Новойсмене санитаров,поступающейна пост, медицинскаясестра должнадать указания,какие больныенуждаются встрогом надзоре,особенно вуходе. К таким,чаще всего,относятсябольные вдепрессивномсостоянии, сгаллюцинациями,с бредом, особеннос бредом физическоговоздействияи преследования,больные эпилепсиейс частыми припадкамиили с периодическимиприступамирасстройствасознания, физическислабые больные,отказывающиесяот еды, и др. Самыйбдительныйнадзор и наблюдениеза такими больными– лучшее средствоизбежать несчастныхслучаев (самоубийств,самоистязаний,побегов, нападенияна окружающих).Эти больныени на минутуне должны исчезатьиз поля зрениясанитаров. еслибольной с мыслямио самоубийственакрываетсяодеялом с головой,необходимоподойти к немуи открыть лицо,так как бываютслучаи попытокк самоубийствупод одеялом.При измерениитемпературынужно внимательноследить, чтобыбольной ненанес себеповрежденияградусникомили не проглотилбы его с цельюсамоубийства.Если больнойнаправилсяв туалет, тосанитар долженнезаметноследить черезокошечко заего поведением.Надзор не долженослабеватьни днем, ни ночью;в палате, кудаобычно помещаюттаких больных (наблюдательнаяпалата), в ночноевремя долженбыть достаточныйсвет.
При выдачелекарств нельзяотходить отбольного дотех пор, покаон не приметих, так как некоторыепо тем или иныммотивам нежелающие лечиться(бредовое толкование,страх, негативизм),получив порошокили таблетку,выбрасываютих или накапливают,с тем, чтобыпринять большуюдозу одномоментнос целью самоотравления.Если возникаютподобные подозрения,нужно осмотретьвещи и постельбольного, что,впрочем, следуетвремя от времениделать в отношениимногих больных.Осмотр вещей,чтобы не оскорбитьи не обидетьбольного, надопроизводитьв часы прогулокили во времяпребываниябольного вванне. В случаенеобходимостипроизвестисрочный осмотрбольному предлагаюпринять ваннуили приглашаютего в кабинетврача для беседы.
Больные,склонные ксамоубийству,иногда собираютво время прогулокв саду кусочкистекла, металла,гвозди, поэтомусанитары должнывнимательноследить за ихповедением.Территориюнадо систематическитщательноубирать. Больныене должны иметьпри себе спичек.Спички длякурящих хранитсанитар. При этом необходимотщательнонаблюдать,чтобы больнойне бросил горящуюпапиросу напостель илиже не нанессебе ожоги, чтоиногда делаютбольные вдепрессивномили бредовомсостоянии.
У больныхне должно бытьдлинных карандашей,перочинныхножей, заколок,шпилек.
Бритье больныхпроизводитпарикмахерв присутствиисанитара, дляэтого лучшепользоватьсябезопаснойбритвой. Этимеры предосторожностинеобходимыпотому, чтобывают случаи,когда больнойвыхватываетбритву из рукперсонала инаносит себетяжелое повреждение.Во время едыножи и вилкибольным невыдают. Пищуприготовляютзаранее такимобразом, чтобыее можно былоесть, пользуясьлишь ложкой.Буфет, где хранятсяножи и другиепредметы, долженбыть всегдазакрыт на замок.Входить в буфетнуюбольным неразрешается.
В отделениях,как правило,бывают беспомощныебольные, закоторыми необходимсамый тщательныйсистематическийуход. К этойгруппе относятсябольные скататоническими депрессивнымступором, стяжелымиорганическимипоражениямиголовного мозгапри наличиипараличей илиглубокогослабоумия,физическислабые больныеи др. Они частоне могут самостоятельноесть, их нужнокормить и поитьиз рук. Физическислабым больным,а также в случаяхрасстройстваглотания пищунадо даватьпреимущественножидкую, небольшимипорциями, неторопясь, таккак больныелегко могутпоперхнуться.Необходимоследить зачистотой бельяи постели.периодическис этой цельюследует подкладыватьбольным судно.Для освобождениякишечникаприменяюточистительныеклизмы. Больных,которым разрешеновставать, нужноводить в туалет.В случае задержкимочи (чаще этонаблюдаетсяпри кататонии)ее надо выпускатьпри помощикатетера. Важновнимательноосматривать(не менее 1-2 разав неделю) кожныепокровы больных,так как у нихлегко возникаютпролежни, опрелости.Особое вниманиенадо обращатьна областькрестца, ягодиц.При появлениипервых признаковпролежней –стойкого покраснениякожи – больногоследует уложитьна резиновыйкруг, систематическипротирать кожукамфарнымспиртом. Ротовуюполость, особенноесли больнойне пьет и неест и его кормятчерез зонд,следует периодическипромывать.Нужно строгоследить зачистотой волос(лучше короткостричь их).
Большоговниманияобслуживающегоперсоналатребуют больные,отказывающиесяот еды. Отказыот еды могутиметь различноепроисхождение:кататоническойступор, негативизм,бредовые установки(идеи отравления,саообвинения),повелительныегаллюцинации,запрещающиебольному есть.В каждом случаенадо попытатьсявыяснить причинуотказа от еды.Иногда послеуговоров больнойначинаетсамостоятельноесть. Некоторыебольные доверяюткормить себятолько кому-нибудьиз сотрудниковили родственнику.Больные с явленияминегативизмаиногда едят,если около нихоставить пищуи отойти. Частопомогает введение4-16 ЕД инсулинанатощак, в результатечего усиливаетсячувство голода.В ряде случаевперсоналуудается кормитьбольного, преодолеваянебольшоесопротивление.
Если всепринятые мерыне приводятк положительнымрезультатам,приходитсякормить больногоискусственночерез зонд. Дляпроведенияэтого мероприятиянеобходимоприготовить:1) резиновыйзонд (диаметротверстия около0,5 см, один конецзакругленный,с двумя боковымиотверстиями,другой – открытый);2) воронку, накоторую надеваютоткрытый конецзонда; 3) вазелинили глицериндля смазываниязонда передвведением; 4)питательнуюсмесь, в составкоторой входит500 грамм молока,2 яйца, 50 граммсахара, 20-30 граммсливочногомасла, 5-10 граммсоли и витамины(питательнаясмесь должнабыть теплой);5) два стаканакипяченой водыили чая; 6) чистыйрезиновыйбаллон; 7) спички;8) роторасширитель.Когда все приготовят,больного укладываютна кушетку наспину. Обычнобольной оказываетсопротивление,так что егоприходитсяудерживать2-3 санитарам.Конец зондасмазываютвазелином илиглицериноми вводят черезнос. Обычнозонд без большихусилий хорошопроходит черезносовой ходв носоглотку,затем в пищеводи достигаетжелудка, дляэтого зонд надоввести на длинуоколо 50 см. Припрохождениизонда в областиносоглоткиу больногорефлекторнопоявляютсяотдельныервотные движения,кроме того, самбольной можетстремитьсявытолкнутьзонд. В это времямогут бытькратковременныезадержки дыхания,больной краснеет,напрягается.В таких случаяхрекомендуетсяна некотороевремя прикрытьрот больномуи сказать ему,чтобы он дышалчерез нос иделал глотательныедвижения. Еслиу больногопоявляютсязатрудненноедыхание, синюшностьлица, усиливаетсявозбуждение,зонд надо быстроудалить.
Прежде чемвводить питательнуюсмесь, необходимоокончательноубедиться втом, что зонднаходится вжелудке. Показателемэтого являетсяследующее: 1)больной свободнодышит; 2) пламягорящей спички,поднесенноек воронке, неотклоняетсяв сторону ичерез воронкуможно прослушатьшум перистальтикижелудка; 3) введениевоздуха в воронкупри помощибаллона вызываетшумы в областижелудка, напоминающиеурчание.
Кормлениепроизводятследующимобразом. Вначалев воронку вливаютоколо полстаканаводы или чая.После этогоначинают наливатьпитательнуюсмесь. Для того,чтобы она неслишком быстропоступала вжелудок, воронкуне следуетдержать высоко.Затем в воронкувливают 1-2 стаканакипяченой водыили чая. Зонднужно удалятьбыстро, но нерезким движением.По окончаниикормлениябольного следуетна несколькоминут остановитьв том же положении,так как иногдаон может вызватьу себя рвоту.Для предотвращениярвоты применяютатропин (подкожнаяинъекция за10-15 минут до кормления).Кормление череззонд приходитсяиногда проводитьна протяжениинесколькихмесяцев, поэтомупериодическинужно производитьосмотр носовыхходов.
В случае еслизонд невозможноввести черезнос (искривлениеносовой перегородки,полипы), егонадо вводитьчерез рот, нодля того, чтобыбольной незажимал зондзубами, предварительнонеобходимоввести роторасширитель.
Кормлениечерез зондпроизводитврач или медицинскаясестра под егонаблюдением.
Большоевнимание следуетуделять уходуза возбужденнымибольными. Известно,что возбуждениеможет быть пришизофрении(кататоническоеи гебефреническоевозбуждение),маниакально-депрессивномпсихозе (маниакальнаяфаза), при делириозноми аментивномсостоянииразличнойэтиологии. Напервом местепри борьбе сдвигательнымвозбуждениемстоит медикаментознаятерапия. Хорошиерезультатыпри возбуждениидает применениеаминазина,который употребляетсяв виде 2,5% растворапо 200-400 мг/сутвнутримышечно.С этой цельюмогут бытьиспользованытрифтазин,галоперидол,тизерцин идругие нейролептическиесредства.
В ряде случаевпоказан хлоралгидратпо 2-3 грамма , 10%раствор гексеналапо 5-10 мл, 25% растворсульфата магнияпо 5-10 мл, барбамилпо 0,2-0,4 г на прием.Учитывая, чтов состояниивозбуждениябольные, какправило, непринимаютлекарств внутрь,необходимоих вводитьподкожновнутримышечноили в прямуюкишку при помощиклизмы, в свечах.
Иногда возбужденногобольного приходитсяудерживатьв постели дотех пор, покаон не получитто или иноелекарство.Медицинскаясестра не толькодолжна точнознать все приемыудержаниябеспокойногобольного, нои уметь показатьих санитарами руководитьсанитарами,если это необходимо.В зависимостиот силы возбуждениябольного удержаниеего в постелиможет бытьобеспечено1-2 санитарами,а иногда дляэтого необходимы3-5 санитаров.
При сильномвозбуждениибольного кладутна кровать наспину, руки иноги выпрямляют.С обоих боковкровати встаютпо два санитара.Двое из нихдержат рукибольного, фиксируяплечо и предплечье,двое – ноги,фиксируя бедрои голень. Иногдадостаточнодля удержаниябольного двухсанитаров,тогда один изних удерживаетноги, а другой– руки больного,предварительноскрестив ихтаким образом,чтобы леваярука лежалана правой. Еслибольной вовремя возбужденияпытается ударитьсяголовой илиукусить окружающих,то, кроме фиксированиярук и ног, необходимотретьему человекуудерживатьголову больного.Для этого санитарстановитсяу изголовьякровати и плотноприжимаетголову к подушке,предварительноперекинув черезлоб больногополотенце. Вовремя удерживания нельзя причинять больному боль,поэтому лучшеудерживатьего через простынюили одеяло.Нельзя надавливатьна живот и нагрудь больного,так как можнопричинить больили вызватьперелом ребер.
В случае, еслисильно возбужденный больной недает приблизитьсяк себе, угрожаякаким-либопредметом, кнему следуетподойти, держаперед собойразвернутоеи поднятоевверх одеяло,которое быстронакидываютна больного.После этогоего укладываютв постель иудерживаюттак, как об этомсказано выше.
При переводевозбужденногобольного изодного помещенияв другое такженадо правильноудерживатьего. Для этогосуществуетнесколькоприемов, которыеприменяютсяв зависимостиот характеравозбужденияи силы больного.Если больноговедет санитар,то он долженподойти к больномусзади, взятьего руки крест-накрести идти рядомс ним. Больнойможет оказатьсопротивление:пытаться вырваться,ударить головой.Во избежанииэтого скрещенныеруки больногонадо приподнять,тем самым будутослабленыдвижения плечи головы больного.При сильномвозбуждениибольного могутвести лишь двасанитара. Вэтом случаекаждый санитарберет по однойруке больногои держит ееоколо кистии плеча надлоктевым суставом.Руки больногоотводят в стороны.
При уходеза больнымиэпилепсиейследует помнить,что ввиду своеобразияхарактера оничасто вступаютв длительныеконфликты сокружающимибольными, чтоможет привестик агрессии.медицинскаясестра должнавовремя уметьотвлечь больного,успокоить его.Однако еслибольной всеже остаетсязлобным, напряженным,необходимоэто довестидо сведенияврача. Во времядисфории(расстройствонастроения),которая можетпродолжатьсянесколько часовили дней, к больномуне нужно частообращаться,стремитьсявовлечь вкакие-нибудьзанятия, таккак он в этовремя крайнераздражен излобен. Лучшеему предоставитьполный покой.
Большиетрудностивозникают приуходе за психопатами,которые нередкоявляются нарушителямирежима отделения,часто вступаютв ссоры с окружающимибольными. Втаких случаяхприходитсястрого поговоритьс ними, призватьк порядку.
Непосредственнойобязанностьюмедицинскойсестры являетсясоставлениедневников. Вних медицинскаясестра должнаточно изложитьвсе, что онавидела в течениедня, наблюдаяза больными.Эти дневникиимеют большоезначение дляврачей, еслиони умело составлены,так как медицинскаясестра большевремени, чемврач, общаетсяс больными иможет заметитьважные переменыв их состоянии.Эти же дневникинеобходимымедицинскимсестрам и санитарамдругой сменыдля ознакомленияс состояниембольных. Только при четкой исогласованнойработе всегоперсоналаотделения, приправильнойорганизацииухода и леченияможно достигнутьхороших результатовв оказаниипомощи больному,страдающемупсихическимзаболеванием.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализируятерапевтическиеподходы леченияисследуемыхнами 160 психическибольных, мыпришли к выводу,что лечебныерезультаты(независимоот характерапсихическогозаболевания)обусловленыследующимифакторами:
Преморбиднымиособенностямибольных;
Сопутствующимидополнительнымисоматическимии психическимизаболеваниями;
Адекватностьюпроводимыхтерапевтическихмероприятий;
Характеромподдерживающейтерапии.
Эти выводысогласуютсяс мнением АвруцкогоГ.Я. и НедувыА.А., 1981 год, 1988 год;Кабанова М.М.,1985 год; БуйковаВ.А., 1999 год,2000 годи других исследователей.
Как показалнаш опыт, изобщего числабольных, находившихсяпод наблюдением,46% (74 человека)составилибольные шизофренией.В лечении этихбольных наиболеечасто применялинейролептики(аминазин,галоперидол,трифтазин,мажептил ит.д.). Очевиднымоказалосьэлективноеприменениегалоперидолау больных шизофрениейс галлюцинаторнойсимптоматикой,синдромомКандинского-Клерамбо,систематизированныхбредовыхобразованиях.
Адекватнымбыло применениеаминазина итизерцина припсихомоторных возбуждениях.Френолон иэглонил былиболее результативныпри кататоническойсимптоматикив рамках шизофреническогопсихоза. Сонапакси меллергелдавали лучшиелечебные результатыу больных шизофрениейс неврозоподобнойсимптоматикой.Нуредал использовался,как "корректорповедения"в рамках вялотекущейшизофрении.Используяотмеченныенейролептикив терапии такогоэндогенногопсихическогозаболевания,как шизофрения,наши наблюдениясвидетельствуюто том, что проведениелечебных мероприятийдолжны учитыватьи тип его течения.Так, например,при непрерывно-прогредиентномтипе теченияшизофрениирезультативнейоказалисьмажептил итриседил, которыене только влиялина клиникупсихоза, но идействовали"обрывающе",подчас устраняянекоторыедефицитарныепроявления.
Важным в общемлечебном процессебольных шизофрениейбыло проведениеподдерживающейтерапии приамбулаторнойпрактике.
Здесь (независимоот терапиизаболеванияи типа течения)целесообразнымбыло применениелепонекса,азолептина,которые практическине давалиэкстрапирамидныхрасстройстви сдерживалипроявлениерецидивовзаболевания.
Как показалинаши наблюденияи опыт работыв клиническомотделении,целесообразнымоказалосьприменениебольными параноиднойформой шизофрениидозированногометода инсулино-шоковойтерапии. Здесьобычно решаютсятри вопроса:
устраняетсяведущая психотическаяпродукция;
обрываетсятечение психоза;
решаютсяпроблемырезистентностик нейролептикам.
Как следуетиз третьейглавы нашейдипломнойработы, целесообразнымпри затяжныхи резистентныхшизофреническихсостоянияхявляется применениеи электросудорожнойтерапии, какспособа преодолениятерапевтическойустойчивости.(Буйков В.А., 1999).Этот способявляетсяальтернативнымметодом такназываемой"ударной"терапии, метода"зигзага" идр. (Г.Я. Авруцкийи А.А. Недува,1998).
Особое местов нашей практическойдеятельностиимела терапиядепрессивныхбольных в рамкахМДП (12 человек– 7,5%). Отмечаяизбирательностьантидепрессантовна особенностидепрессивнойсимптоматики,следует отметить,что такойраспространенныйв нашей практикеантидепрессанткак амитриптилинбыл наиболеепоказан больнымс тревожно-депрессивнойклиникой заболевания.
Показаниемк назначениювторого распространенногоантидепрессанта– мелипрамина– были меланхолическиедепрессии.Лудиомил, азафен,коаксил особеннотропен был кневротическойдепрессии.
Много вниманияи особогокомплексноголечебногоподхода требовалибольные сорганическимипоражениямиголовного мозга(под нашимнаблюдениемнаходилось28 таких больныхили 17,5% от общегочисла исследуемыхпациентов).
Здесь такжеследует отметитьтропностьдействия техили иных препаратови методов взависимостиот этиологическихфакторов. Такбольным сцеребральныматеросклерозомцелесообразнымбыло назначениеноотропов,циннарезина(кавинтона),актовина. Приорганическомпоражении ЦНС,обусловленнымдлительнымупотреблениемалкоголя,целесообразнымбыло назначениекомплекснойтерапии, котораявключала в себякак ноотропы,так и витаминыгруппы В, особеннобольших дозвитамина В1.
Анализируяэлективностьлечебных мероприятийпри невротическихрасстройствах(17 больных, 10,6%),следует отметить,что здесь наиболееадекватнымбыло применениеразличныхпсихотерапевтическихметодов (рациональнаяпсихотерапия,аутогеннаятренировка,иглотерапияи др.), которыесочеталисьс назначениемтранквилизаторовбензодиазепиновогоряда, обладающихседативнымэффектом (элениум,диазепам, оксазепам,фенозепам идр.). Целесообразнымбыло применениеэтим больнымразличныхфизиотерапевтическихпроцедур,общеукрепляющейтерапии и т.д.(Буйков В.А., ПерерваИ.Г., 1999, 2000).
Особое местов терапии психическихбольных занимаеткоррегирующийуход за ними,который полностьюосуществляетсямедицинскимперсоналом.Для ухода запсихическимибольными медсестрадолжна обладатьвсе более сложнымимедицинскими,естественнонаучными,а также техническимипознаниямии навыками. Этокак раз и отчетливопроявляетсяв проведениитерапевтическихпроцедур психическибольным людям,который включаетв себя не тольковыдачу имлекарственныхпрепаратов,но и созданиелечебногорежима в отделении,способствующегоскорейшемувыздоровлению.Комплекс такихмероприятийстрого очерчени нами изложен,исходя из личногоопыта работыв клиническомпсихиатрическомстационаре,в 4 главе нашейдипломнойработы. Намиособое вниманиеуделялосьраздачи больнымлекарственныхпрепаратов,выполнениюцелого рядапроцедур, проведениюискусственногокормления,уходу за возбужденнымибольными.
Коррегирующийуход за психическибольным включаети проведение санитарно-гигиеническихмероприятий,создание вотделениирежима покоя,эмпатии, оптимизма.
Естественно,исходя из личногоопыта, можноконстатировать,что медицинскаясестра (и, преждевсего, медсестра-руководитель),безусловно,заслуживаюттого, чтобыбыть освобожденнымиот второстепенныхзадач, дезорганизующих,мешающихконцентрированиювнимания наглавном, направлениивсей энергиина действительноважные задачипо уходу забольными, назанятия с ними.Наше мнениесогласуетсяс положениями,изложеннымиИ. Харди в монографии"Врач, сестра,больной", 1983 г.
ВЫВОДЫ
Исходя изположений,изложенныхв заключениинашей дипломнойработы, можносделать следующиевыводы:
Лечебныеподходы в терапиипсихическибольных должныбыть адекватныи избирательнонаправленына определенныеклинические"симптомы-мишени".
Эллективностьи комплексностьпроводимойтерапии распространяетсяна все формыи типы теченияпрактическивсех психическихзаболеваний.
Лечебныемероприятияпсихическибольных должныбыть строгопоследовательны,и включать всебя проведениеподдерживающейтерапии.
Чрезвычайноважным моментомв коррегирующемуходе за психическибольным являетсяподдержаниемедсестрамии медсестрой– руководителямиособого охранительногорежима в отделениях.
Коррегирующийуход за психическибольными являетсяважным звеномв комплексеоказания больнымлечебной помощии служит залогомих выздоровления.
РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи сразвертываниемпсихотерапевтическихкабинетов вобщих поликлиникахи специализированныхучрежденияхтребуетсяпереподготовкасоответствующегосреднего медицинскогоперсонала.
В системуобучения медицинскихсестер необходимовключить медицинскуюпсихологию,психотерапиюи психиатрию.
Устранитьбездушностьи формальностьмежду медицинскойсестрой и пациентомпсихиатрическогостационара.
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
1. АбрамоваЛ.И. О некоторыхклиническихособенностяхремиссии убольных сприступообразнойшизофренией// Невропатолологияим. С.С. Корсакова.1991; №1, том 91, 94с.
2. АведисоваА.С. Применениеаналога амитриптилина- амизола придепрессиях// Невропатологияим.С.С. Корсакова.1996; №4, том 96, С. 55-56.
3. АвруцкийГ.Я., КозыревВ.Н., Зайцев С.Г.и др. Интенсивнаяпреемственнаятерапия частостационирующихсябольных эндогеннымипсихозами.Методическиерекомендации. М. 1979; 38с.
4. Авруцкий Г.Я., Нисс А.И. Современные проблемынейропсихофармакологии.Принципыпатогенетическоголечения больныхнервными ипсихическимизаболеваниями.Тезисы докладовПленума правленияВсесоюзногонаучного обществаневропатологиии психиатрии(Полтава 23-25.Х.1985).Ч.2.М. 1984; С.5-7.
5. АвруцкийГ.Я и др. Опытраннего применениякомбинированнойинтенсивноймедикаментознойи трудовой (напромышленномпредприятии)терапии больныхшизофренией// Невропатологиии психиатрии.1979; вып.№1. С.111-117.
6. АвруцкийГ.Я., Недува А.А.Лечение психическибольных. М.1988;437с..
7. АвруцкийГ.Я. Неотложнаяпомощь в психиатрии.М. Медицина.1988;191с.
8. АлександровскийЮ.А., АведисоваА.С., ДмитриевА.С., СеребряковаТ.В. и др. Новыелекарственныепрепараты.1993; том2, С. 1-10.
9. АлександровскийЮ.А., Кюне Г.Э. Общиепринципы терапиипсихическибольных в руководствепо психиатриипод ред. Г.В.Морозова. М.Медицина. 1988; том2. С 463-471.
10. Ю.БабаянЭ.А. Психическаяи наркологическаяпомощь на новомэтапе в книгеТезисы докладаУ 11 Всесоюзногосъезда невропатологови психиатров.М. 1981; том1, С 373-378.
11. Буркин М.М.Социально-трудоваяадаптация иее прогноз убольных шизофренией.Дисс. док меднаук. М. 1990.
12. Вовин Р.Я.,Иванов М.Я. //Социальнаяи клиническаяпсихиатрии.;1995;С 72-78.
13. Галкин В.А.Типизацияконтингентовинвалидов сглубокой степеньюумственнойотсталостив связи с задачамиих социально-трудовойреабилитации//Новое в теориии практикереабилитациипсихическибольных. Л.1985;С.ЗЗ-36.
14. Н.ГуровичИ.Я., ШмуклерА.Б. Амизол: Влияниена социальноефункционированиеи качествожизни в процессеамбулаторноголечения // Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1996; №2, С.92-97.
15. ГригорьевскихВ.С. Распространенность,клиническиеварианты итечение нервно-психическихрасстройствпри церебральноматеросклерозе.Авторефератдиссертациид.м.н.. Санкт-Петербург.1992; С 3-10.
16. ДемидовН.А. Влияниепсихофармакотерапиина деятельностьпсихическихстационаров.Авторефератдиссертациид.м.н.. М. 1975.
17. ДокладМеждународногокомитета поконтролю наднаркотикамиза 1989 год. ООН-Вена,документ УЛСВ.1989/1. 30с.
18. ДресвянниковВ.Л. К вопросуо лечебно-реабилитационнойи ревентивно-корреляционнойработе с психическимибольными,проявляющимиаддиктивноеповедение.Актуальныепроблемы современнойпсихиатриии психотерапии.Новосибирск.1996; С. 16-24.
19. ДресвянниковВ.Л., Семке В .Я.,Терентьев Е.И.Об особенностяхаддиктивногоповедения упсихическибольных намодели алкогольнойаддикции. Актуальныепроблемы современнойпсихиатриии психотерапии.Новосибирск.1996; С. 28-32.
20. ЖузжановО.Т., Катков А.Л.Реформированиепсихиатрическойслужбы в новыхсоциально-экономическихусловиях.Алматы-Кустанай.1995;
С.19-22.
21. ЖузжановО.Т. Роль социальноймедицины иуправленияздравоохранениемв условияхперехода крыночным отношениям//Проблемы социальноймедицины иуправленияздравоохранением.Алматы. 1995; №1.
22. Европейскоерегиональноебюро ВОЗ. Классификациявидов деятельностислужбы психическогоздоровья. Копенгаген.1996; С.30-3 5.
23. ЗавьяловВ.Ю. Стандартыв психотерапии.Актуальныепроблемы современнойпсихиатриии психотерапии.Сборник научныхтрудов. Новосибирск,вып 3, 1996; С. 33-34.
24. ЗеневичГ.В. Вопросыдиспансеризациипсихическии нервно больных.М. 1993; С. 42-44.
25. КабановМ.М. Реабилитацияпсихическибольных. Л. Медицина.1985;С.232-240.
26. КлимовичА.С. Врачебно-трудоваяэкспертизаи трудоустройствобольных шизофренией.Минск, Беларусь,1981; 111с.
27. КрасильниковГ.Т. Особенностикоммуникацииу больныхшизофренией.Актуальныепроблемы современнойпсихиатриии психотерапии.Новосибирск.1996; С. 51-53.
28. Красик Е.Д.,Логвинова Г.В.Госпитализмпри шизофрении(клинико-реабилитационныеаспекты). Томск.ИздательствоТомскогоуниверситета.1983;
С. 134-140.
29. КостюковаЕ.Г. Карбамазепинкак средствопрофилактикирецидивоваффективныхи шизоаффективныхпсихозов. Авторефератдиссертациик.м.н.. М. 1989;С 18-19.
30. Кекелидзе3., Кучеров А.,Локосина И. //Невропатологияи психиатрия.1990;№3,С 107-110.
31-Лернер В.Е.Приступообразнаяшизофренияи задачи внебольничноголечения . Авторефератдиссертациик.м.н.. М. 1983; С 21-22.
32. ЛебедевБ.А. Экономическиеаспекты психиатрическойпомощи в зарубежныхстранах // Советскоездравоохранение.1971; №12, С 37-42.
33. Личко А.Е.Новое в инсулин-шоковомлечении психозов.М. 1970; 118с.
34. МельцерГ., Фатеми Г.Самоубийствопри шизофрении:лечебный эффектклозапина.Отдел психиатрии,Медицинскийинститут приЗападном Медицинскомуниверситете.Клтвленд,0гайо,США// Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1996; том 6, С 86-88.
35. МазаеваН.А., КузьмичеваО.Н. Ранняяинвалидностьвследствиешизофрениии умственнойотсталости.Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1996; том 6, С 50-53.
36. СинельниковаА.С. Социальныепроблемы душевнобольных в России;Новые возможностиих решениячерез сотрудничествопсихиатрическихучрежденийи общественныхорганизаций//Социальнаяи клиническаяпсихиатрия,том 5, 150с.
37. СнежневскийА.В. Руководствопо психиатрии.М. Медицина.1983;том №2.С 189-200.
38. СерейскийМ.Я., Зак Н.Н. Инструкцияпо инсулин-шоковойтерапии в книге"Терапия психическихзаболеваний.М. 1949; С 180-215.
39. СмирновЛ.П., Катков А.Л.,Пугачев В.П.,Рудич П.А. и др.Опыт примененияфорсированнойинсулинокоматознойтерапии прилечении шизофрениив сборникеАктуальныевопросы психиатрии,наркологиии психотерапии.Кустанай. 1988; С56-60.
40. СарториусН // Невропатологияи психиатрия.1990; №3, С 150-152. 41-СмулевичА.Б. и др. О некоторыхзакономерностяхпсихотропнойактивностипрепаратовпролонгированногодействия (опытприменения(модетен-депо)//Невропатологияи психиатрия.1972; вып. №6 , С 912-916.
42. Рудик В.А. Сравнительная эффективность интенсивнойпсихофармакотерапиии методикафорсированнойинсулинкоматознойтерапии. Вопросыпсихофармакотерапии.М. 1984; С 93-97.
43. Руководствопо психиатрии.Под ред. Г.В.Морозова. М.Медицина. 1988;том2, С 535-540.
44. Ушаков Ю.В.,Калугина Л.И.,Мирзоян М.Г.Роль клиническихи экономическихпоказателейв формированииучета больныхшизофренией// Невропатологияи психиатрия.1991; том 91, №11, С 44-45.
45. Ушаков Ю.В.,Богданова Е.А.,Шинин С.И. Сравнительныерезультатыклинико-экономическогои социальноэкономическогоизучения 2-хпопуляцийбольных шизофрениейв условияхразличныхорганизационныхформ психиатрическойпомощи.// Невропатологияи психиатрия.1990; №11, С 115-120.
46. Ушаков Ю.В.,Калугина Л.И.,Мирзоян М.Г.Анализ экономическихи социально-экономическихзатрат в зависимостиот клинико-психологическихособенностейшизофрении//Невропатологияи психиатрияим. Корсакова.1991;№7,том 91, 112с.
47. Ушаков Ю.В., Калугина Л.И.,Мирзоян М.Г.Роль клиническихи экономическихпоказателейв формированиикритериев учетабольных шизофренией//Невропатологияи психиатрия.1991; № 11, том 11, С 45-47
48. Ушаков Ю.В.,Кравченко Н.Е.,Копейко Г.И.Экономическиеаспекты в психиатрии// Невропатологияи психиатрия.1990; № 7, С 99-104.
49. ПрохороваИ.С. Метод одномоментнойотмены психотропныхсредств и егоприменениев терапии эндогенныхпсихозов.Методическиерекомендации.М. 1987; 16с.
50. Факторы,препятствующиеразвитию службохраны психическогоздоровья. Копенгаген.1980; 4с.
51. Факторы,препятствующиеразвитию службохраны психическогоздоровья. Копенгаген.1980; С 4- 7.
52. ФроловаК.Х., СкоробогатоваЮ.Р. и др. Экономическиеаспекты организацииотделениядиагностическогопрофиля // Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1993; №3, том 3, С 82-89.
53. ХальфинР.А., ПоташеваА.П. Экономическиеаспекты деятельностипсихиатрическойслужбы // Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1993; №3, том 3, С 63-66.
54. Хейфец А.С.Экспертизавременнойнетрудоспособности.М. Медицина.1988; 32с.
55. Чуркин А.А.Организационныеаспекты профилактическойи противорецидивнойтерапии больныхпсихическимизаболеваниями// Профилактическаяи противорецидивнаятерапия психическихзаболеваний.Сборник научныхтрудов Л. 1986; С24-28.
56. Чуркин А.А.,Творогова Н.А.Основные результатыэкспериментаизмененияпринциповдинамическогонаблюденияза лицами спсихическимирасстройствами// Невропатологияи психиатрияим. Корсакова.№11, том 90, С 74-77
57. Чуркин А.А.,Творогова Н.А.и др. Региональныеособенностивременнойнетрудоспособности,вызваннойпсихическимирасстройствами// Социальнаяи клиническаяпсихиатрия.1993^ №3, томЗ, С.54-57.
58. ШурыгинГ.И., ЕвтушенкоВ.Я. Возможностивнебюджетногофинансированияпсихиатрическойслужбы в рамкахорганизационноймодели // Социальнаяклиническаяпсихиатрия.1993 , № 3» том 3 , С.61-62.
59. Якимов В.Б.,Катков А.Л.Акционированиемедицинскихучрежденийв условияхперехода крыночной экономике// ЗдравоохранениеКазахстана-1992', №5, С.8-10.
60. ЯковлеваН.В., Гусев О.Е.Отношениенаселения коплате медицинскихуслуг//ЗдравоохранениеРоссийскойФедерации.1993^' №7 „ С.4-5.
61. Ястребова В.С. Организационные аспекты внебольничной и стационарнойпсихиатрическойпомощи // Невропатологияи психиатрияим. С.С. Корсакова.199 Г, №11 , том 91 . С.3-6.
62. ЯковченкоВ.А. Контрольтерапевтическойремиссии убольных алкоголизмом// Невропатологиии психиатрииим. С.С. Корсакова.1995,' №2, том 95, С.57-59.
Министерствоздравоохраненияроссийскойфедерации
Челябинскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Факультетвысшего сестринскогообразованияи менеджмента
Кафедрапсихиатриии психологии
| СОГЛАСОВАНО: | УТВЕРЖДАЮ: |
| Руководительучебногоучрежденияпо месту выполненияработы: | Заведующийкафедрой: |
| доцент, БуйковВ. А. | КМН, доцент,Павлов Ю. И. |
| «27» октября2000 г. | «27» октября2000 г. |
ЗАДАНИЕНА ВЫПОЛНЕНИЕДИПЛОМНОЙРАБОТЫ
Студентке561 группы вечернегоотделенияфакультетаВСО ПостоваловойЕлене Ивановне
ТЕМАДИПЛОМНОЙРАБОТЫ: «Роль медсестры-руководителяв организациилечения и уходаза больнымис психическимирасстройствами»
Календарныесроки исполненияосновных этаповдипломнойработы и отчетности
| «28» октября, | отчет | «28» ноября2000 г. |
| «21» ноября, | отчет | «5» декабря2000 г. |
| «6» декабря, | отчет | «19» декабря2000 г. |
| «20» декабря, | отчет | «22» декабря2000 г. |
Срок сдачистудентомзаконченнойработы:«28» декабря2000 г.
Ф.И.О. руководителятемы: | доцент, БуйковВ. А. |
Ф.И.О. консультантатемы: | КМН, ассистент,Атаманов А.А. |
Подписи:
  Руководительтемы | Студент |
«28»октября 2000 г. | «28» октября2000 г. |