Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев выделяются следующие признаки:
1) боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;
2) разнообразные диспепсические явления;
3) так называемые панкреатогенные поносы;
4) похудание;
5) присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при надавливании отмечается с несколько большим постоянством. Так, при воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно области иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.
Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.
Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержания в сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и глюкозурия, однако для выявления легких степеней нарушения углеводного обмена необходимо всем больным проводить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.
В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее количество сока, его «бикарбонатную» щелочность, содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и особенно в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка и др.). Поскольку выделение амилазы с мочой зависит и от функционального состояния почек, целесообразно определять так называемый амилазо-креатининовый индекс, представляющий собой соотношение показателей клиренсов амилазы и креатинина (в норме 1-4 %, увеличение его выше 6% расценивается как признак панкреатита). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели в большей или меньшей степени снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).
Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. В редких случаях при бесконтрольном рентгенологическом исследовании и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы. Большое диагностическое значение имеет эхография (ультразвуковое исследование), позволяющая определить размеры поджелудочной железы, степень плотности ее ткани, наличие кист и псевдокист и другие признаки, подтверждающие или отвергающие диагноз хронического панкреатита. Менее четкие данные для диагноза этого заболевания получают при радиоизотопном сканировании поджелудочной железы.
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических ферментов, ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз. Во многих случаях он труден. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы (табл. 1.). При этом большое значение приобретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы.
Критерии | Хронический панкреатит | Рак поджелудочной железы | Муковисцидоз | Хронический энтерит |
| Начало | Часто после острого панкреатита | Незаметное | С раннего возраста | В ряде случаев после острого энтерита, энтероколита |
| Преимущественный возраст | Средний, пожилой | Пожилой | Детский (чаще оканчивается летально первые 5-10 лет жизни), реже встречается в пожилом и среднем возрасте | Средний, пожилой |
| Преимущественный пол | Несколько чаще у женщин | У мужчин | Нехарактерен | Нехарактерен |
| Этиология и основные предрасполагающие факторы | Алкоголизм, переедание, прием жирной и острой пищи | Этиология неизвестна, нередко возникает на фоне хронического панкреатита. Имеют значение известные факторы риска заболевания раком | Генетический дефект ферментных систем секреторных клеток экзокринных желез | Систематические нарушения диеты |
| Боли | Тупые, редко — сильные, локализуются в эпигастрии и левом подреберье, нередко — опоясывающие | Разнообразны по характеру | Нехарактерны | Преимущественнов мезогастрии |
| Аппетит | Снижен | Резко снижен, в ряде случаев извращен (отвращение к мясу) | Нередко повышен | Снижен |
| Часто встречающиеся сопутствующие заболевания других органов | Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, в ряде случаев —алкогольный гепатоз, алкогольная кардиомиопатия | В ряде случаев — хронические воспалительные поражения других отделов пищеварительного тракта | Хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь | Хронический колит, хронический гипосекреторныйгастрит и другиезаболевания органов пищеварения |
| Желтуха | Редко (подпеченочная, механическая) нерезко выраженная | При поражении головки поджелудочной железы характерна (механическая, выраженная) | Отсутствует | Отсутствует |
| Содержание панкреатическихферментов в дуоденальном содержимом | Снижено | Нормально или снижено | Снижено | Нормально или несколько понижено |
| СОЭ | Нормальная или умеренно повышенная | Прогрессирующее повышение | Малохарактерные изменения | Нормальная или умеренно повышенная |
| Углеводный обмен | Может нарушиться | Может нарушиться | Не нарушен | Не нарушен |
| Содержание Na и Cl в поте | Нормальное | Нормальное | Резко повышенное | Нормальное |
| Течение | Без лечения чаще медленное прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения | Быстро прогрессирующее | Прогрессирующее | Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения |
Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже — других форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулеза поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.