Этап 3. Если женщина продолжает предъявлять жалобы на побочные эффекты или настаивает на прекращении применения ОГК, необходимо дать ей полную информацию о доступных альтернативных методах контрацепции (эффективность, механизм действия, побочные эффекты), чтобы тем самым помочь ей сделать осознанный выбор.
В повседневной клинической практике терапии побочных эффектов, связанных с приемом ОГК, необходимо ориентироваться как в причине развития того или иного симптома в зависимости от его гормональной природы, так и в путях нивелирования нежелательного эффекта. Учитывая особенности России (значимые географические, экологические и проч. территориальные) различия, в ряде случаев при развитии побочных эффектов показано изменение рекомендованного ОГК в зависимости от гормонального генеза симптомов.
| 8. Терапия побочных эффектов ОГК в зависимости от причины их развития |
| Побочный эффект | Возможная причина развития | Лечение |
| депрессия | действие гестагенов | ОГК с низкой до- |
| зой гестагенов, пи- | ||
| родоксин (В6) по 50 | ||
| мг в течение 2 мес. | ||
| прибавка веса | ||
| быстрая, | действие эстрогенов | ниакодозные ОГК |
| незначительная | (3 поколение) | |
| умеренная, но | действие андрогенов | ОГК с низкой |
| существенная | дозой гестагенов | |
| акне | действие андрогенов | ОГК с низкой |
| андрогенностью | ||
| гестагена (3 поко- | ||
| ление) | ||
| тошнота | действие эстрогенов | низкодозные ОГК |
| (3 поколение) | ||
| приливы | дефицит эстрогенов, | ОГК с большим |
| высокая доза гестагенов | содержанием | |
| эстрогенов и | ||
| пониженной дозой | ||
| гестагенов | ||
| мигрень | высокая доза эстрогенов | низкодозные ОГК |
| (3 поколение) | ||
| сухость влагалища | дефицит эстрогенов | высокодозные ОГК |
| нагрубание молочных | избыток эстрогенов | низкодозные ОГК |
| желез | (3 поколение) | |
| гипертрихоз | действие андрогенов | препараты с |
| низкой андроген- | ||
| ностью гестагенов | ||
| (3 поколение) | ||
| утомляемость | действие гестагенов | ОГК с низким |
| содержанием | ||
| гестагенов |
IV. Прогестагенные средства контрацепции
Прогестагенные средства предохранения от беременности объединяют гормональные контрацептивы, в состав которых входят только прогестагены. К этой группе относятся:
— оральные Прогестагенные контрацептивы (ОПК), называемые мини-пили;
— инъекционные препараты (в России зарегистрирован препарат Депо-Провера);
— подкожный имплант Норплант.
Прогестагенные контрацептивы относятся к современным, высокоэффективным и безопасным средствам предохранения от беременности.
Состав препаратов определяет ряд преимуществ этой группы контрацептивов:
— возможность использования при наличии противопоказаний к применению эстрогснов;
— возможность применения в период лактации;
— наличие неконтрацептивных эффектов, наиболее важными из которых являются профилактика патологии эндометрия, в т.ч. рака эндометрия; снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных заболеваний молочных желез; Прогестагенные контрацептивы могут уменьшать боли в период менструаций, а также имеют значение в профилактике и лечении желе-зодефицитной анемии;
— использование инъекционных контрацептивов и Норпланта для пролонгированной контрацепции.
V. Внутриматочные средства контрацепции
Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированног го и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацептивного э4)фекта (индекс Перля составляет менее 1,0 на 100 женщин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в зависимости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.
Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохранения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде кольца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также различны — от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозначение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше площадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение частоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестсрона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества
каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатывалась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечивает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и устраняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медьсодержащих ВМС.
Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:
— высокая эффективность,
— немедленный контрацептивный эффект,
—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),
— быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,
— отсутствие связи с половым актом,
— возможность применения в период лактации,
— конфиденциальность метода,
— низкая стоимость метода,
— прогестиновыс ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотсрю, снижают риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.
Механизм действия ВМС
Большинство исследователей считают, что ВМС предотвращают оплодотворение, препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения числа и активности сперматозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:
— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление меди усиливает сперматотоксический эффект;
— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело;
— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:
— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.
— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.
Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).