Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнего времени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основании данных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов на карбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний.
В противоположность эстрогенам, прогестагены повышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит и от типа гестагена, и от его дозы — наибольшее увеличение приходится на долю стероидов с повышенной андрогеничностью — например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации в ряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшего сахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда. Препараты, содержащие гестагены третьего поколения, обладают минимальным (по мнении) некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратный метаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С.. Однако следует учитывать и то, что эти препараты способствуют повышению потребности в инсулине у женщин с сахарным диабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулина является малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана.
Некоторые изменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь место при приеме ОГК — обычно это повышение уровней йодосвязывающего протеина (РВI) и тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови — последнее напрямую связано с действием эстрогенного компонента ОГК. Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипер-тиреиодизма при использовании данного метода контрацепции.
Как уже указывалось выше, важным в оценке степени безопасности ОГК является и определение изменений величины артериального давления. Известно, что в течение первых 3 месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и отдельные случаи повышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем, уровень альдостерона нормализуется и при приеме низкодозных препаратов, особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, что позволило перевести гипертонию 1 ст. из разряда абсолютных противопоказаний к приему ОГК в разряд относительных.
Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладают подобным эффектом и могут снижать риск развития артериальной гипертонии. При наблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационную фазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивным эпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что данная склонность всегда является обратимой.
Интересные находки были обнаружены при исследовании влияния ОГК на структуру эндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическом исследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов, деструкции эпителиальных и стромальных клеточных элементов, повышенной продукции карбогидратов. Это демонстрирует отсутствие компенсаторного воздействия эстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследовании образцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел- или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколько иной: незначительный отек стромы, кровоизлияния и тромбы практически отсутствовали, а формирования микрополипов не отмечалось.
Секреторная трансформация эндометрии не нарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения и дефекты формирования микрососудов. Гистохимический анализ подтвердил наличие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов и коллагеновых фибрилл стромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофически измененные эндометриальные железы. Вышеизложенное демонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, он может служить объяснением низкой частоты развития аменорреи при приеме данных гормональных комбинаций. Возможны при приеме ОГК:
- повышение секреции гормона роста;
- увеличение уровней плазменной меди, цинка и железа,
а также железосвязывающей способности плазмы;
- повышение уровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина и иммуноглобулинов.
3. Противопоказания к применению.
Абсолютные противопоказания к ОГК
1. Период лактации менее 6 недель после родов ( для комбинированных ОГК )
2. Подтвержденная или предполагаемая беременность ( Несмотря на то, что некоторые авторы считают , что беременность , наступившая на фоне приема ОГК, должна быть прервана , если женщина моложе 30 лет , прием ОГК на фоне беременности , по мнению большинства , никак не может служить показанием для производства аборта )
3. Сердечно-сосудистые заболевания ( в том числе заболевания клапанного аппарата сердца , легочная гипертензия , ИБС , стенокардия , атерогенные нарушения липидного обмена , артериальный и венозный тромбоз , особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей )
4. Поражения сосудов головного мозга , особенно сосудов Вилизиева круга из-за увеличения риска инсульта .
5. Заболевания печени ( симптоматическая желтуха , вирусный гепатит , синдром Дюбина-Джонсона , синдром Ротора )
6. Опухоли печени ( гепатоцеллюлярная аденома , гепатома и т.д. )
7. Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологические симптомы .
8. Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения их причины .
9. Гипертоническая болезнь 2А-3 степени .
10. Заболевания почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит )
11. Злокачественные новообразования половых и эндокринных органов .
12. Длительная иммобилизация .
13. 4 недели до и 4 недели после лечения ( хирургического , склеротерапии ) при варикозном расширении вен нижних конечностей .
14. 4 недели до предстоящего полостного оперативного вмешательства .
15. Наличие тромботического анамнеза или заболеваний системы гемостаза , врожденная гемофилия , наличие волчаночного антикоагулянта , состояние после спленэктомии , тромбоцитопения .
16. Гемолико-уремический синдром .
17. Заболевания , предрасполагающие к тромбозам .
18. Избыточная масса тела ( от 30 % ) .
19. Прогрессирующий или длительно протекающий ( более 20 лет ) сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми осложнениями , а также ринопатией .
20. Курение в возрасте 35 лет и старше ( т.к. курящие более 15 сигарет в день женщины относятся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний ) .
21. А также : рассеянный склероз , хорея , отосклероз , порфирия , гестационный герпес
22. Большинство авторов считают более целесообразным считать абсолютными : тяжелую степень ревматоидного артрита , волчаночный эритроцитоз , ангиомы , тяжелые иммунные заболевания , рост менее 150 см .
Относительные противопоказания к ОГК
1. Трофические язвы голеней.
2. Неосложненный сахарный диабет .
3. Гипертоническая болезнь 1ст. (ВОЗ класс 2) .
4. Заболевания печени , после которых не произошло нормализации параметров ее функций (персистирующий гепатит В и т.п. ).
5. эстрогенозависимые доброкачественные опухоли .
6. Перенесенный 5 и более лет назад рак молочной железы без признаков рецидирования .
7. Гиперхолистеринемия .
8. Гиперпролактинемия .
9. Эпилепсия .
10. Заболевания почек со снижением фильтрирующей их способности .
11. Желчно-каменная болезнь в остром периоде или же периоде медикаментозной терапии .
12. Избыточная масса тела (10-30%).
13. Недавно перенесенное трофобластическое заболевание .
14. Употребление ряда наркотических веществ .
15. Состояния, при которых пациентка не способна адекватно воспринять и следовать порядку приема ОГК ( олигофрения , психические заболевания в периоде обострения ,алкоголизм ).
Заболевания , наличие которых требуется особого внимания , при назначении метода контрацепции
бронхиальная астма ;
болезнь Джильберта ( врожденная гипербилирубинемия );
болезнь Ходжкина ;
рассеянный склероз ;
миастения ;
пигментный ретинит ;
ревматоидный артрит ;
почечный диализ;
тиреотоксикоз;
саркоидоз;
талассемия.
4. Осложнения при приеме ОГК
Наиболее серьезными осложнениями при приеме ОГК принято считать развитие нарушений циркуляторной и коагуляционной систем организма (венозный тромбоз и тромбоэмболия, субарахноидальные кровоизлияния, инфаркт миокарда и т.д.), а также поражение печени (аденома). Спустя 4 года после начала широкого применения ОГК были опубликованы данные исследований об изменении уровней коагуляционных факторов при назначении провышение уровней тестостерона может явиться причиной т. н. «внезапной смерти»,, в то время, как назначение невысоких доз эстрогенов (эстрадиола валериата) оказывает антитромботическое и сосудопротективное действие. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями была доказана связь между приемом противозачаточных препаратов и повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Однако, следует помнить, что любое эпидемиологическое исследование в состоянии установить лишь связь между двумя событиями, но не прямую причинную зависимость.