интракраниальной геморрагии (I-II степни) составляет 15-46%, а
при высоких степенях (III-IV степени) - 55-69%.
В ы ж и в ш и е н о в о р о ж д е н н ы е
В группе выживших новорожденных геморрагии остаются
лидером - 40-60% [3,6]. Среди выживших 4,5-7% имеют ишемические
повреждения [4,10,73]. Существует непостредственная связь между
тяжестью внутричерепной геморрагии и вентрикуломегалией [11].
Такая же связь с инвалидизацией в дальнейшем [12-17]. В двух
сериях [1,3] наблюдения детей с высокой степенью геморрагии
неврологическая патология в отдаленном исходе отмечалась в
50-54%. Наличие вентрикуломегалии является также ведущим
фактором нарушения развития и дальнейшей инвалидизации - 71%.
Степень неврологических последствий высокая, более выраженная
при вентрикуломегалии (75%) и менее выраженная при мягкой
вентрикулярной дилятации (38%). Все подчеркивают значение
выраженности геморрагии или последующей вентрикуломегалии в
отношении развития неврологических расстройств. Большую группу
составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без
всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии
с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта.
Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна
группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют
доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень
ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной
этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что
основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит
геморрагиям и\или ишемиям.
Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и
пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх
или ишемических церебральных патологий является ведущей в
неонатальной мозговой патологии.
** 32 **
Ж е л у д о ч к и
Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными
с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием
патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии.
Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному
расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой
путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне
сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной
вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают
гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3
желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном
срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления
после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются
на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает
это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко
характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает
многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ
показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это
описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого
тромба к контуру [23,24].
При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об
их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для
УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество,
но значение УС выше.
Обобщение
Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС.
Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства.
Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы,
эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между
желудочками и порэнцефалической кистой.
В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и
1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные)
геморрагии(ИЦК) :
-субэпендимальные - СЭК
-интравентрикулярные - ВЖК
-интрапаренхиматозные - ВМК
2. Экстрацеребральные кровоизлияния:
-субарахноидальные - САК
-субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).
Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)
Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25].
Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в
нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков
- 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4
степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно
связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто
неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86%
и в 40-60% у выживших новорожденных.
** 33 **
Субэпендимальные геморрагии.
СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они
преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у
доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная
патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У
нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на
КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты.
Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как
плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность
или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это
анатомические особенности субэпендимального герминального
поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У
таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые
желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся
кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной
плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При
этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации
СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.
Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать
маленькие геморрагии. Применение одновременно двух методов
повышает точность исследования.
Общее значение: УС имеет более практическое значение,
несмотря на возможные ошибки.
В Ж К
Случаи ВЖК при вскрытии новорожденных - 28-73%, несколько
меньше, чем СЭК во всех доложенных сериях [2,4,6,18]. Это
логично, поскольку не все СЭК прорываются в желудочки. При ВЖК
часто ошибочные данные на КТ. При проведении УС существуют
сложности ложнопозитивного характера, обусловленные плотностью
сосудистого сплетения и д\д между интра - и экстравентрикулярной
геморрагией. Снижение чувствительности КТ связано с
невозможностью выявить старую кровь в желудочках. Инициальный
вентрикулярный сгусток подвергается ретракции и ломается на
множество мелких осколков, окруженных ликвором, и эти сгустки в
дальнейшем подвергаются аутолизису, КТ может пропустить в этот
промежуток гематому. В отличие от КТ, УС чувствительна и к
старым гематомам. И КТ и УС указывают на утолщение эпендимы
после ВЖК (Рис 7-4).
Рис.- 4. Старая кровь интравентрикулярно, вентрикулит,
эпендиматит. Пациент перенес ВЖК, сгусток в дальнейшем
фрагментировался на большие, затем на малые осколки. В
дополнение развился клепсиелезный вентрикулит. Диффузная
дисперсия (рассеивание) среднего уровня. Эхо в желудочках
представлено смесью старой крови и инфицированного ликвора.
Утолщенная эпендима и перивентрикулярный отек - то и другое
характеризуется высоким уровнем эхо Это связано с химическим
эпендиматитом и\или обволакиванием эпендимы сгустком [23,24].
Соответствующая КТ: расширение желудочков, но отсутствуют
изменения внутри и снаружи желудочков. Поскольку УС проводится
более часто, то она и дает более четкую динамику [28].
** 34 **
Кровоизлияния в сосудистое сплетение описывается как редкая
причина ВЖК(3-7%). Этот вид тяжело диагностируется как на УС,
так и на КТ. Общая точность: КТ = УС, для УС свойственна
ложнопозитивность, для КТ - ложная негативность; при совместном
применении повышается диагностическая значимость.
Преимущества УС: виден сгусток крови и старая кровь лучше
видна.
Общая значимость: УС больше имеет значение несмотря на
возможность ошибки.
Интрапаренхиматозные геморрагии.
ВМК возможны в коре и белом веществе. Они могут быть
представлены в виде геморрагических инфарктов, геморрагии в зону
перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии или прямое следствие СЭК.
ВМК менее частые, чем другие типы интракраниальных
кровоизлияний. Посмертные серии предполагают 19-24% [2,3,6,18].
Но ВМК значительно менее характерно для выживших детей. По
классификации Papile ВМК являются следствием распространения СЭК
в ткань мозга и поэтому связаны с кровотечением в герминальный
матрикс. В тоже время некоторые авторы [2,7] никогда не
наблюдали распространение СЭК на паренхиму мозга. Flodmark[2]
cчитает, что ВМК - это почти всегда вторичные кровоизлияния в
белое вещество. ВМК может быть причиной наличия крови
интравентрикулярно после прорыва внутримозговой гематомы через
эпендиму в просвет желудочка [6,18]. Внутримозжечковые
кровоизлияния менее свойственны и составляют от 6 до 17%
[2,4,6]. Возможность КТ в выявлении мозжечковых гематомы хорошо
документирована [38,47]. Доказана корреляция между КТ и УС для
этой патологии [48,50,54]. Однако общая диагностическая точность
КТ меньше для ВМГ, чем для других типов интрацеребральных
геморрагий, таких как СЭК и ВЖК[2]. В работе [2] аутопсия
показала 7 ложнонегативных и 1 ложнопозитивный результат.
Литература указывает на высокую степень чувствительности и
специфичности сонографии [55,57]. По нашим данным тяжело
отличить негеморрагические перивентрикулярные лейкомаляции от
геморрагических форм. Оба процесса дают высокую зхогенность
вокруг желудочков, что похоже одно на другое, либо идентично.
Повреждение в затылочной области или в полушарной коре может
быть не обнаружено при УС. Метаморфоза внутримозгового сгустка
от четко очерченной зоны высокой плотности до тонкостенной
порэнцефалической кисты хорошо прослеживается при УС. КТ может