ЛПНП – аферез показан тем больным ИБС, у которых несмотря на строгую диету и активную гиполипидемическую терапию, уровень Х ЛПНП превышает 190 мг%. При тяжелой гипертриглицеридемии с целью уменьшения риска панкреатита проводят плазмафарез (плазмообмен), который позволяет на время снизить уровень ТГ.
Характеристика основных гиполипидемических средств
Анионообменные смолы: холестирамин и колестипол. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина, выводятся с желчью в кишечник и почти полностью всасываются обратно. Холестирамин и колестипол представляют собой не всасывающиеся полимеры, которые связывают желчные кислоты, препятствуя их обратному всасыванию. Расход холестерина на синтез желчных кислот возрастает, в ответ повышается число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. В зависимости от дозы уровень холестерина ЛПНП снижается на 10-35%; одновременно повышается уровень холестерина ЛПВП, однако уровень триглицеридов также возрастает (анионообменные смолы противопоказаны при гипертриглицеридемии > 400мг%). Благодаря отсутствию системных побочных эффектов, эти препараты особенно хороши для лечения детей, беременных и больных с сопутствующим поражением печени.
А. Применение. Важную роль играет обучение и поддержка больного: успех лечения во многом определяется тем, сможет ли он принимать препарат, несмотря на неприятные (хотя и не опасные) побочные эффекты. Холестирамин и колестипол выпускаются в виде порошка, перед приёмом его смешивают с какой-нибудь жидкостью (больной должен сам найти напиток, который сделает вкус препарата наименее неприятным). Колестипол выпускается также в виде таблеток в оболочке по 1г. Больного нужно предупредить, что ломать их не следует: в противном случае он может поперхнуться разбухшей при глотании таблеткой. Препараты принимают во время еды. Начальная доза холестирамина – 4 г. (1 мерная ложка или пакетик) внутрь 2 раза в сутки, дозу постепенно повышает до 8-16 г. 2 раза в сутки. Начальная доза колестипола – 5 г. (1 мерная ложка или пакетик) внутрь 2 раза в сутки, дозу постепенно повышают до 15 г. 2 раза в сутки. Иногда начинают с ещё меньших доз (половина мерной ложки 1 раз в сутки во время ужина).
Б. Побочное действие: запор, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, изжога, отрыжка. При длительном приёме эти явления обычно уменьшаются. Анионообменные смолы ухудшают всасывание многих лекарственных средств, в частности b - адреноблокаторов, тиазидных диуретиков, дигоксина, варфарина, левотироксина, циклоспорина. Эти и другие препараты следует принимать не меньше чем за 1 ч до или через 4 ч после приёма холестирамина и колестипола.
Никотиновая кислота (витамин РР, витамин В3) подавляет образование ЛПОНП в печени, в результате снижается уровень триглицеридов (максимум на 50%) и холестерина ЛПНП (на 10-25%); уровень холестерина ЛПВП повышается на 15-30%. Препарат недорог. Показано, что никотиновая кислота замедляет развитие атеросклероза и продлевает жизнь больных ИБС.
А. Применение. Начальная доза 0,1г. внутрь 1-3 раза в сутки во время еды. Дозу постепенно (на 0,3г/сут в неделю) повышают до 2-4г/сут. Максимальная доза – 9г/сут.
Б. Побочное действие наблюдается довольно часто, особенно при применении высоких доз. Характерно покраснение кожи и чувство жара вскоре после приёма препарата. Через несколько недель эти явления обычно проходят, кроме того, их можно уменьшить, принимая препарат во время еды; помогает также аспирин, 80 мг. внутрь за 30 мин до приёма никотиновой кислоты. Другие побочные эффекты: кожный зуд, сыпь, тошнота, боль в животе, головокружение, поражение сетчатки, артериальная гипотония, гиперурикемия; изменения активности печёночных ферментов (повышение или резкое снижение) и гипергликемия. Активность печёночных ферментов, уровень мочевой кислоты и глюкозы плазмы натощак определяют перед началом лечения, во время повышения дозы – ежемесячно, в дальнейшем – каждые 3-4 мес. Никотиновая кислота противопоказана при подагре, язвенной болезни и хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Никотиновую кислоту можно применять при сахарном диабете, особенно если больной получает инсулин, но это требует особо тщательного контроля уровня глюкозы. Препараты длительного действия гепатотоксичны, применять их не следует.
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин и аторвастатин. Эти препараты блокируют синтез холестерина в гепатоцитах, в ответ повышается число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. В максимальной дозе наиболее активен аторвастатин, который способен снизить уровень холестерина ЛПВП на 60% и триглицеридов на 37%. В ряде клинических испытаний показано, что ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы замедляют прогрессирование атеросклероза, снижают смертность от ИБС и общую смертность, снижают вероятность повторного стеноза после коронарного шунтирования.
А.Применение. Начальная доза ловастатина – 10 мг/сут внутрь во время ужина. При необходимости дозу постепенно повышают: максимальная доза – 80 мг/сут (в два приёма, внутрь во время еды). Дозы для других препаратов (от начальной до максимальной): провастатин – 10-40 мг/сут, симвастатин – 5-40 мг/сут, флувастатин – 20-30 мг/сут, аторвастатин – 10-80 мг/сут. Эти препараты принимают на ночь, не обязательно во время еды.
Б. Побочное действие минимально. Возможны тошнота, диспепсия, метеоризм, понос, запор, головная боль, бессонница и умеренно преходящее повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз определяют в первые 3 мес лечения каждые 6 нед, затем до 1 года – каждые 2 мес, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Если активность превышает норму в 3 раза (что наблюдается в1,5% случаев), препарат отменяют. При поражении печени ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы противопоказаны. Ещё одно осложнение терапии – поражение мышц (миалгия, повышение активности креатинфосфокиназы, иногда даже рабдомиолиз). Встречается оно очень редко, однако при одновременном применении циклоспорина, эритромицина, производных фиброевой кислоты и никотиновой кислоты риск повышается. Такие комбинации следует использовать с осторожностью.
Производные фиброевой кислоты: гемфиброзил. Гемфиброзил снижает уровень триглицеридов на 20-50% и повышает уровень холестерина ЛПВП на 10-15%. Исходно повышенный уровень холестерина ЛПНП обычно снижается на 10-15%, однако при гипертриглицеридемии он может даже повыситься. Основное показание к применению гемфиброзила – гипертриглицеридемия. Показано также, что при гиперхолистеринемии препарат снижает риск ИБС, хотя не увеличивает продолжительность жизни.
А.Применение. Гемфиброзил принимают по 0,6 г внутрь 2 раза в сутки перед едой.
Б.Побочное действие. Гемфиброзил может вызывать тошноту, понос, боль в животе, метеоризм, сыпь, миалгию и головную боль.
V.Эстрогены – основное средство лечения гиперлипопротеинемии у женщин в постменопаузе. При приёме эстрогенов внутрь уровень холестерина ЛПНП снижается на 15%, холестерина ЛПВП повышается на 15%, однако это сопровождается небольшим повышением уровня триглицеридов. Пластыри с эстрогенами меньше влияют на уровень триглицеридов. Как правило (если не удалена матка), дополнительно назначают прогестагены (медроксипрогестерон или прогестерон). Прогестагены несколько снижают эффективность терапии (прогестерон – в меньшей степени).
9. Методы лечения
Sol. Trentali (Pentoxiphyllini) 5,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции.
Sol. Actovegini 4,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции.
Sol. acidinicotinici0,1% – 1,0 в вену. Гиполипидемическое действие.
Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 в вену, 1 раз в 3 дня. Для улучшения реологических показателей крови.
Sol. vitamini B12, B6 1,0 N. 12 под кожу. Для общеукрепляющего действия.
Tab. acidiacetylsalicylici 0,25. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. В качестве антиагрегантного средства.
Физиотерапия. Токи Бернара.
Стол № 15 (общий).
10. Прогноз
Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания неблагоприятный. Заболевания будут прогрессировать, возможно лишь замедлить этот процесс.
11. Эпикриз
*** 80 лет, пенсионер был планово госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 г. Казани 10 марта 2004 года по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Пациент поступил с жалобами на боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, астеническое телосложение, кожные покровы (за исключением нижних конечностей) и видимые слизистые физиологической окраски, влажность и эластичность снижена; ЧДД 18 в минуту, перкуторно обнаруживается ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание; тоны сердца ослаблены над всем точками аускультации, ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, АД 130/90 мм рт. ст.; язык влажный, покрыт желтоватым налётом, все зубы заменены на зубные протезы, живот мягкий, безболезненный, не вздут, активно участвует в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптома раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Statuslocalis. Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева. Пульсация на a. tibialisposterior, a. dorsalispedis обеих конечностей не определяется. Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева. Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.