История болезни инфекционніе болезни (стр. 2 из 2)
При дифферинциальной диагностике с гемолитической желтухой необходимо иметь в виду, что гемолитическая желтуха появляется при гемолитических анемиях, различных интоксикациях, гемотрансфузиях. Она характеризуется длительным волнообразным течением, нередко – с детства. У больного будут признаки анемии – выраженная слабость, бледность, тахикардия, а также значительное увеличение селезенки. Печень нормальных размеров, желтуха выражена слабо. Моча светлая или окрашена уробилином в красный цвет, билирубин в ней не определяется. Кал темно-коричневый
( гиперхолия ). У нашей больной эти симптомы отсутствуют. Из этого следует, что гемолитическую желтуху можно исключить.
План обследования
1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка ( белково-синтетическая функция печени ), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5.Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAVIgM, HEVIgM, HBsAg, HCVAt, HDVAt.
6. УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах брюшной полости.
Данные лабораторных исследований
1. Общий анализ крови от 1.02
Эритроциты – 4,3х10*12/л
Hb – 146 г/л
Лейкоциты – 6х10*9/л
Палочкоядерные – 2%
Сегментоядерные – 49%
Лимфоцитов –18%
Моноцитов – 12%
СОЭ – 3 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным
поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.
2. Биохимический анализ крови от 1.02
Общий белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3 %
Глобулины : а1 –6,0%, а2 –7,1%, b –10,8%, y –27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1012 ЕД/л
Билирубин общ. 119 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 64%
Фибриноген 2,9 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса.
3. Анализ мочи от 2.02
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
4. Серологическое исследование
Геп. А – HAVIgM (+) положительный
Геп. С – HCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В – HBsAg (-) отрицательный
Нахождение HAVIgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией – начало острое, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта, через 4 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи; на основании эпиданамнеза: в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре; на основании данных объективного исследования: иктеричность кожи и склер, увеличении печени – выходит на 3 см из под края реберной дуги; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAVIgMв крови можно поставить диагноз
Вирусный гепатит А, желтушная форма.
Лечение.
Постельный режим.
Диета №5
Дезинтоксикационная терапия: обеспечивает субстратное пополнение энергозатрат.
Rp: Sol. Glucosi 5% 50,0
D.t.d.N. 6 in amp.
S. Для внутривенных вливаний.
Витаминотерапия: регулирование окислительно-востановительный процесс, углеводный обмен, регенерации тканей, липидный обмен, нормальное функционирование периферической нервной системы и ЦНС.
Rp: Sol. Pyridoxini 5% 1,0
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1,0
D.t.d.N. 20 in amp.
S. по 1 мл в/м 2 раза в день.
Иммунокоррегирующая терапия: стимуляция эндогенных иммунных систем организма, активация образования интерферонов.
Rp: Sol. Prodigiosani 0,005% 1,0
D.t.d.N. 6 in amp.
S. В/м 0,5-0,6 мл 1 раз в 4-7 дней.
Ферментные препараты: улучшение функционального состояния ЖКТ, нормализация процесса пищеварения.
Rp: Dragee “Festal” N 50
D.S. 1-2 драже до или после еды с небольшим количеством жидкости.
Гепатопротекторы: нормализация функции печени, стимуляция регенерации клеток печени, преобразование нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм.
Rp: Caps. “Essentiale” N 50
D.S. 2 капсулы 3 раза в день.
Глюкокортикоиды: противовоспалительное, иммуносупрессивное и антиэксудативное действие.
Rp: Tab. Prednisoloni 0,001 N 20
D.S. По 2 таблетке 4 раза в день.
Дневник.
| 6.02t – 36,5ЧД – 18ЧСС – 72АД 120/80 | Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. Состояние средней тяжести. Кожа и склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка +0,5 см. Стул 1 раз в сутки, кал окрашен, диурез не нарушен. Лечение по листу назначения |
| 7.02t – 36,8ЧД – 16ЧСС – 76АД 120/80 | Жалобы на головную боль, общую слабость. Состояние средней тяжести. Кожа и склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка +0,5 см. Стул 1 раз в сутки, кал окрашен, диурез не нарушен. Лечение по листу назначения. |
Прогноз.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, так как у больной средне-тяжелая форма гепатита А, под воз действием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели нормализуются. Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит А практически никогда не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени регрессирут при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный.
Использованная литература.
1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, 1980 г
2. Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина, 1990 г.
3. Лекции по инфекционным болезням: гепатиты, лептоспироз. 2001 г.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. М. Медицина, 1987 г.
Температурная кривая