Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота
Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен, болезненный в эпигастрии. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепаякишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследование желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Исследование селезенки
По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.
Селезенка не пальпируется.
Пальпация печени
Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Перкуссия печени
| Верхняяграница | Нижняя граница | Высота печеночнойтупости | |
| Прав. пер. подмышечная линияПрав. среднеключичная линияПрав. окологрудинная линияПередняя срединная линия | YI ребро5 м/р4 м/р | X реброкрай ребернойдугина 2 см. нижекрая реб. Дугина 4 см. ниже основания мечевидного отростка грудины | 12 см.11 см.10 см. |
| Граница левой доли | не выступает за левую околгрудинную линию по краю реберной дуги | ||
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больной («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных анамнеза заболевания (диагносцированную 5 лет назад язвенную болезнь желудка, слабость, потерю сознания); данных общего осмотра (пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 100/70 мм.рт.ст., при пальпации живот напряжен, болезненный в эпигастрии). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 25.09.00г.
Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.
Заключение: Патологий не выявлено.
УЗИ от 26.09.00г.
Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Рентгенографическое исследование желудка от 27.09.00г.
Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение. Язва средней трети тела желудка.
Эзофагогастродуоденоскопия от 26.09.00г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.
Заключение. Хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением. Неустойчивый гемостаз.
Патологогистологическое исследование от 26.09.00г. двух отпечатков после эндоскопии
В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.
РН метрия от 28.09.00г.
Кислотообразование выражено.
Серологические реакции от 27.09.00г.
RW - отрицательная.
Реакция на австралийский антиген - отрицательная.
Биохимический анализ крови от 26.09.00г.
АСТ 39 МЕ/л
АЛТ 30 МЕ/л
Креатинин 0.088 ммоль/л
Общий белок 57,5 г/л
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
Прямой билирубин 3 мкмоль/л
Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л
Калий 4,7 мкмоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.
Исследование группы крови
группа (III) Rh+
Клинический анализ крови от 25.09.00г.
гемоглобин 85 г\л
эритроциты 2.9х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
лейкоциты 8.5х109 /л
палочкоядерные 3
сегментоядерные 76
лимфоциты 17
моноциты 4
СОЭ 17 мм\ч
Клинический анализ крови от 26.09.00г.
гемоглобин 62 г/л
эритроциты 2.1х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Клинический анализ крови от 27.09.00г.
гемоглобин 87 г/л
эритроциты 3.4х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Клинический анализ крови от 3.10.00г.
гемоглобин 99 г/л
эритроциты 3.6х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Клинический анализ крови от 26.09.00г.
гемоглобин 139 г/л
эритроциты 4.7х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.
Коагулограмма от 26.09.00г.
Фибриноген - 2-4 г/мл
Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.
Общий анализ мочи от 25.09.00г.
Цвет - светло-желтый
Реакция - ph = 5(кислая)
Удельный вес - 1023
Прозрачность - слегка мутная
Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет
Лейкоциты - 2-3 в п/зр
Эритроциты - 2-3 в п/зр
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании следующих данных
· язвенная болезнь в анамнезе заболевания (около 5 лет) с периодическими обострениями в весенне-зимний период.
· специфический характер болей, их связь с приемом пищи («голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера).
· данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект слизистой, диаметр дефекта 1х1см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.
· данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см.
· данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, головокружение, потеря сознания).
· данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД - 100/70 мм.рт.ст, пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).
· данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови).
Мы можем поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заболевание нашей больной следует дифференцировать с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, с легочным кровотечением, с кровотечением при раке желудка, а также с кровотечением из нижних отделов кишечника. Общим при всех этих заболеваниях будут признаки анемии.