При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны .
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания».
Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии напряжения.
В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфаркт миокарда.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии. Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон, больше слева.
Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести ряд дополнительных исследований.
Таким образом, предварительный диагноз:
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения 1 стадии.
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
Сопутствующее заболевание:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения
1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения). Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.
2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка.
3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).
4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.
5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-лоханочной системы.
7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не даст результата.
8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.
9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, b-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).
10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ. 21.04. 2240.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.
R-R 0.78 с PQ 0.15 с
QRS 0.08 с P 0.10 с
Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердца горизонтальная.
Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.
Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q, зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.
Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ. 22.04.
Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.
R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с
QRS 0.08 с Р 0.10 с
Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.
ЭКГ. 24.04.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.
R-R 0.91 с
P 0.10 с
PQ 0.17 с
QRS 0.10 с
По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.
Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на изолинии.
УЗИ сердца. 26.04.
Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.
Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.
Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны, в них – крупные кальцинаты.
Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.
Исследование глазного дна. 22.04.
Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.
Общий анализ мочи. 22.04.
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1023
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения
Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин – до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).
Общий анализ крови. 22.04.
| Показатель | Значение |
| Эритроциты | 4.7 х 1012/л |
| Гемоглобин | 132 г/л |
| Лейкоциты | 7.3 х 109/л |
| Эозинофилы | 4% |
| Сегментоядерные | 56% |
| Лимфоциты | 36% |
| Моноциты | 4% |
| СОЭ | 20 мм/ч |
Заключение:
Патологии не найдено.
Биохимический анализ крови.
| Показатель | 21.04. | 22.04. | 24.04. |
| Глюкоза | 5.9 ммоль/л | ||
| Общий белок | 79.4 г/л | ||
| Креатинин крови | 0.142 ммоль/л | ||
| b-липопротеиды | 48 ед | ||
| Мочевина | 9.8 ммоль/л | ||
| Холестерин | 5.27 ммоль/л | ||
| АЛТ | 0.2 | 0.4 | |
| АСТ | 0.48 | 0.97 | |
| Протромбиновый индекс | 104% | ||
| Фибриноген | 4.0 г/л | ||
| Этаноловый тест | - |
Заключение:
21.04.: патологии не обнаружено.
22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)
повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)
повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)
повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).
24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.
На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.