История болезни - Неврология (гипокинетический-гипертонический синдром) (стр. 1 из 2)

Паспортная часть:

ФИО: x

Возраст: 49 лет

Профессия: техничка

Место жительства: Коченево

Жалобы.

При поступлении больная предъявляла жалобы пос-

тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера);эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени,связанные с длительным хождением; выраженную немотивированнуюслабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни-

мание на практически постоянную головную боль, преимущественно взатылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высотеприступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).

На момент осмотра характер жалоб не изменился,отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелыхфизических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постояннаядрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники,поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана наамбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена кневропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.

Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей ивосстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не

госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния,нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезийнижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения идрожания мышц правой руки.

Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 летполучала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерическиезаболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций:стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-

фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез неотягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общегосостояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.

Генеалогическое дерево:

Наследственной патологии не выявлено.

Status praesens communis.

Больная в ясном сознании, активном положении. Состояниеудовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени ипространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых

артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД-130/75. Рост 170 см, вес 65 кг

Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, те-

лесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация,

сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногти

обычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Види-

мых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозамет-

ные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены.

Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и дефор-

мации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица сим-

метричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, скле-

ры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологичес-

кой окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реак-

ция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружествен-

ная: живая, равная, D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.

Нос правильной формы, изъязвлений нет, крылья носа симметричны,

движутся синхронно. Губы симметричные, углы губ на одном уровне,

физиологической окраски, сухие. Слизистая полости рта без кро-

воизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Десны розовые, не крово-

точащие. Зубы - умеренный кариес.

Язык обычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обло-

жен серо-белым налетом у корня. Зев без высыпаний и налетов, ро-

зовой окраски, мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметри-

чен, расположен по центру. Миндалины не увеличены. Слизистая

глотки гладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой

пульсации сосудов шеи нет. Щитовидная железа нормальной величины,

не уплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нор-

мальное, дрожания мышц нет. Пальпация мышц безболезненная,

мышечная сила сохранена; правая рука и левая рука- 5 баллов, D=S; пра-

вая нога и левая нога- 5 баллов, D=S. Осанка не изменена, поход-

ка ахейрокинез. Позвоночник и кости не деформированы, пальпация и

поколачивание безболезненны. Позвоночник подвижен во всех отде-

лах, умеренно болезнен в шейном и в поясничном. Суставы обычной

конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия,

флюктуация над ними не выявляются. Объем активных и пассивных

движений в суставах сохранен. Движения координированы, рефлексы

сохранены, патологические рефлексы не выявляются, в позе Ромбер-

га устойчива.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание поверхностное, рит-

мичное, тип дыхания- верхнереберный. Обе половины грудной клетки

симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная группа мышц

не задействована. Пальпаторно: грудная клетка ригидная, безболез-

ненная; голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: над всей по-

верхностью легких- ясный легочной звук; гамма звучности с обеих

сторон спереди и сзади сохранена. Над основной массой легочной

ткани аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, побоч-

ных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

При осмотре видимых деформаций в прекардиальной области,

пульсации в области проекции сосудистого пучка нет; сердечный

толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в облас-

ти V межреберья на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева,

шириной до 1,5 см, низкой высоты, умеренной силы и резистентнос-

ти. Аускультативно на верхушке сердца- тоны ритмичные, ясные, от-

мечается систолический шум; на основании- акцент II тона над аор-

той, патологические шумы и тоны не выслушиваются.

Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует; мягкий,

безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины

нет, пульсация сосудов и видимая перистальтика не выявляется.

Объемные образования, ограниченные выпячивания, расхождения по

средней линии живота, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Печень перкуторно по краю реберной дуги.

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости, отеч-

ности кожи нет. почки не пальпируются во всех положениях. Сим-

птом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.

I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): больная разли-

чает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым но-

совым ходом, D=S.

II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus

1,6/1,6 с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительные поля:

OS OD

¦65 ¦65

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

85-------- +--------55 55-------+--------85

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

65 65

III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий

нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-

лые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S.

Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-

твенная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с

аккомодацией живая, равная, D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не

выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие,

нистагм, птоз не определяются.

V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на

обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Кор-

неальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание

осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней

челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних

двух третях языка сохранен.

VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба,