История болезни - Неврология (артериовенозная мальформация) (стр. 1 из 3)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество Таргашин Валерий Петрович
2. Пол, возраст, национальность мужской, 40 лет, русский
3. Семейное положение женат, двое детей
4. Место работы, занятие, профессия совхоз «Россия», шофёр
5. Домашний адрес Успенский район, село Успенское, ул. Клары Цеткин 54
6. Время поступления в стационар 14.09.98 г.
7. Диагноз при поступлении эпилепсия мальформации
8. Клинический диагноз артериовенозная мальформация левой височной доли
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на периодические судорожные припадки, головокружение, головные боли, бессоницу.
Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с 1993 г., когда впервые появились фокальные судорожные припадки, во время которых больной на несколько секунд терял сознание, но не падал. На лице в этот момент мелькали судорожные подёргивания, взгляд устремлялся в одну точку, лицо бледнело. Во время приступа больной произносил несколько бессвязанных слов. После приступа больной продолжал свои занятия, не помня, что с ним произошло. Заболевание имело склонность к прогредиентному течению с постепенным нарастанием частоты и выраженности припадков. Если в первое время промежутки между ними длились несколько месяцев, то затем они сократились до 1 – 2 раз в месяц. В 1995 г. больной обратился в неврологическое отделение Успенской ЦРБ, где прошёл курс консервативного лечения. Был выписан без заметного, со слов больного, улучшения. В дальнейшем отмечал ухудшения состояния – приступы повторялись до нескольких раз в день, удлиняясь по продолжительности и ухудшаясь по течению, что заставило больного обратиться к нейрохирургу в Успенскую ЦРБ, которым был направлен на обследование в КККБ, куда и поступил 14.09.98 г. Была проведена компьютерная томография и ангиография, на основании которых был поставлен диагноз - артерио – венозная мальформация левой височной доли и рекомендовано оперативное лечение. 19.09.98 г. больному была произведена эмболизация артерио – венозной мальформации. В настоящее время больному проводится терапия послеоперационного периода.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в срок от второй, нормально протекавшей беременности. Врождённой патологии не имеет. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Из детских инфекций перенёс ветряную оспу, часто болел ОРЗ .
Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя
и родственников отрицает .
Аллергических реакций не было.
Наследственный анамнез не отягощён.
В контакте с инфекционными больными не был.
Аллергические реакции не отмечает.
Социальный анамнез благополучный.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Соматический статус
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7oС . Телосложение правильное , пониженного питания . Рост 176 см , вес 68 кг. Выражение лица осмысленное, спокойное, грустное. Мимические движения не выразительны, насильственных движений в мышцах лица нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, матового цвета, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, неспаянны с окружающими тканями. Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено.
Малые аномалии развития (дизэмбриогенетические стигмы) не наблюдаются. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.
Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
- сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см .
Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | |
Ширина сосудистого пучка - 6 см .
Поперечник сердца - 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный , нормального наполнения и напряжения , 80 ударов в минуту . АД - 120/70 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
ЖКТ
Осмотр. Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Нейропсихологическое обследование
Состояние психики. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. Критика к своему состоянию присутствует. Активной психопродукции (навязчивые явления, бред, галлюцинации) не обнаруживает.
Интеллект сохранен. Память снижена, преимущественно оперативная. Эмоционально лабилен, астенизирован. Легко истощается. Сон медикаментозный.
Речь. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Переносный смысл пословиц и метафор доступен. Задачи на дифференцировку проводит по существенным признакам.
Чтение, письмо, счёт не страдает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы
Из общемозговых симптомов у больного выявляются: головная боль, головокружение, бессонница, повышенная раздражительность к слуховым и зрительным раздражителям.
Собственно менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Черепные нервы
1-я пара—обонятельные нервы
Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2-я пара —зрительный нерв
Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.
ОКУЛИСТ: Признаков застоя и атрофии глазного дна не выявлено.
3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы
Ширина глазных щелей - нормальная. Величина зракчка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена