На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
| слева | сверху | справа | |
| относительной | на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева | 3 межреберье слева | на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| абсолютной | 4 межреберье слева | по левому краю грудины |
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.
АД – 100/70 мм рт ст.
Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу - 9 секунд.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области.
Глубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам определяется урчание.
При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны .
Печень и селезенка без особенностей.
Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции , безболезненного.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.
Предъявлены жалобы на нарушение сна (больная долго не может уснуть). Беспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.
Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.
На основании жалоб больной (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до 40°С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных (возникновение заболевания больная связывает с употреблением в пищу некачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей интоксикации, проявляющийся повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, разбитостью, а также синдром кишечных расстройств, протекающий по типу энтероколита: стул меняется от обильного, жидкого, без примесей (энтеритного) до «ректальных плевков» с примесью слизи и крови (колитического), имеются боли в животе, болезненные ложные позывы на дефекацию, при объективном обследовании обнаружена болезненность в проекции сигмовидной кишки) можно поставить предварительный диагноз:
острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.
2.Общий анализ мочи.
3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.
5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.
6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения хронического геморроя.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Эриторциты | 3.3х1012/л |
| Гемоглобин | 115 г/л |
| Лейкоциты | 4.8х109/л |
| Эозинофилы | 1% |
| Сегментоядерные | 57% |
| Лимфоциты | 32% |
| Моноциты | 10% |
| СОЭ | 18 мм/ч |
Заключение:
Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из геморроидальных узлов.
Общий анализ мочи. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Цвет | Золотисто-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1011 |
| Белок | Отрицательно |
| Сахар | Отрицательно |
| Лейкоциты | 8-10 в поле зрения |
| Плоский эпителий | 6-8 в поле зрения |
Заключение:
Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо рекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).
Биохимический анализ крови. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Сахар | 4.8 ммоль/л |
| Билирубин | 10.2-0-10.2 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 4 ед |
| АлАТ | 1.33 |
| АсАТ | 1.03 |
Заключение:
Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть признаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также свидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания ферментов необходимо повторить при выписке.
Серологические реакции. 3.06.98.
РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800
отрицательна.
Копроцитограмма. 3.06.98.
Лейкоциты сплошь.
Яйца глист не обнаружены.
Результаты посева кала. 4.06.
Выделена копрокультура Sh. Flexneri IIA.
Имеющаяся у больной энтероколитическая форма острой дизентерии требует дифференциальной диагностики с гасттроэнтероколитической формой сальмонеллеза. Эти заболевания имеют очень сходную клинику, и эпидемиологический анамнез для них характерен практически одинаковый. Инкубационный период у обоих заболеваний короткий, также для них одинаково характерно повышение температуры тела до высоких цифр. Но для сальмонеллеза нехарактерно наличие тенезмов, ложных позывов, а также перехода «энтеритного» стула в «колитический», что наблюдается у данной больной. Кроме того, стул при сальмонеллезе отличается зеленоватым цветом и зловонностью, чего у данной больной не было. Кратность стула при дизентерии обычно выше, чем при сальмонеллезе (у данной больной в первые дни заболевания стул был многократным, без счета). Окончательный дифференциальный диагноз между этими состояниями возможен только при наличии лабораторного подтверждения (выделение копрокультуры возбудителя или положительные серологические реакции). У данной больной при посеве кала на питательные среды выделена копрокультура шигелл.
По эпидемиологическому анамнезу энтероколитическая форма дизентерии сходна также с пищевыми токсикоинфекциями. У данной больной сходство усиливается из-за короткого инкубационного периода, характерного для пищевых токсикоинфекций. Но в клинике ПТИ, как правило, повышения температуры тела нет. Кроме того, заболевание дебютирует обычно острой режущей болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, чего у данной больной не наблюдалось. Расстройство стула при ПТИ кратковременное, а у больной оно продолжалось около недели. Результаты лабораторных исследований, полученные у данной больной, позволяют окончательно отдифференцировать эти заболевания.
Со слов больной, с 40-летнего возраста она страдает неспецифическим язвенным колитом, следовательно, острую дизентерию у данной больной необходимо дифференцировать и с этим заболеванием. При НЯК, кроме поражения кишечника с соответствующими симптомами (похожими на проявления дизентерии), у больных имеются глубокие нарушения иммунной системы, которые проявляются резким нарушением обменных процессов и септико-пиемическим поражением кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и других органов. Этих органных поражений у данной больной не выявлено. Кроме того, для обострения НЯК нехарактерно появление энтеритного стула, а прогрессирующий понос быстро истощает больных. Для окончательного исключения обострения НЯК, сочетающегося с острой дизентерией, можно провести ректороманоскопию (исследование нужно проводить с осторожностью из-за опасности перфорации и повреждения измененных участков толстого кишечника).
При сопоставлении предварительного диагноза, обоснованного жалобами больной, данными эпидемиологического анамнеза, результатами объективного обследования с лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл) можно поставить окончательный диагноз:
Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIA).
Кроме того, у больной в общем анализе крови обнаружено снижение эритроцитов и гемоглобина, соответствующее легкой степени анемии. Так как у больной имеется кровотечение из геморроидальных узлов, то необходимо выделить сопутствующее заболевание: