ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.
Кишечник
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Выступает из-под края реберной
дуги на 2 см
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis
dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный,
болезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Ортнера отрицательны.
Селезенка
Перкуссия.
Ориентир Граница head
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII
ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см.
Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
Патологических рефлексов не выявлено,
сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и
термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Предварительный диагноз
Суммируя данные анамнеза и объективного исследования представляется
возможным выделить следующие синдромы:
Синдром интоксикации --- включает в себя следующую
симптоматику, имеющую место у пациента: общая слабость,
повышенная раздражительность, плохой сон, снижение аппетита,
тошнота, головная боль, головокружение, повышенная потливость,
снижение аппетита, бледность кожных покровов, систолический шум на
верхушке сердца. Данный симптомокомплекс обусловлен воздействием
вирусных токсинов на различные органы и ткани, особенно на нервную
систему, в том числе вегетативную, что привело к доминированию
симпатического тонуса.
Синдром желтухи --- на этот синдром указывают жалобы
пациента при поступлении и на момент курации на желтушное окрашивание
кожи и склер, а также обнаруженные при объективном исследовании
следующие данные. Кожа слегка желтушная, особенно на лице.
Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны.
Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны.
Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и
последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях.
Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у
пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи.
Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный
характер и быстро уменьшается под влиянием терапии.
Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома
свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье,
а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном
обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в
паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы
токсико-инфекционной природы.
На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором
этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного
гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз
гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В
выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в
окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного
гепатита А), имеются в анамнезе факторы риска гепатита В (наркотики,
половые связи, в том числе, возможно, гомосексуальные). Желтушная
форма гепатита объясняется обнаруженным у пациента синдромом желтухи.
Средняя степень тяжести обусловлена выраженной интоксикацией,
значительно понижающей качество жизни пациента в данный момент, но
приводящей к серьезным, угрожающим жизни состояниям.
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная
форма. Средняя степень тяжести.
План обследования
Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)
ВИЧ, RW.
ЭКГ
Биохимия крови: билирубин, показатели холестеринового обмена,
показатели цитолитических процессов (ферменты), другие
функциональные показатели печени.
Маркеры вирусного гепатита.
УЗИ внутренних органов.
Иммунный статус.
План лечения
Режим стационарный, т.к. течение вирусного гепатита может оказаться
непредсказуемым. В виду того , что у пациента прошел мочевой криз
(восстановление цвета мочи и кала) пациента целесообразно перевести с
постельного режима на общий (согласно рекомендациям ВОЗ).
Лечение пациента основывается на следующих принципах, предложенных
ВОЗ:
При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и
характер сопутствующих заболеваний.
Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в
связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени.
Полипрогмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций,
неблагоприятных исходов и осложнений.
Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться
лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного,
неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее
начатый курс лечения).
В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к
выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного,
этиологии и тяжести ВГ.
Диета --- 5а, с последующим переходом на 5.
Обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут,
иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается
интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5-2,0
г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8г), углеводов (4,0-5,0 г).
Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но
грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует
избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое
количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш,
фруктов.
Пищу принимают 4-6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и
то же время.
Водный режим: 40-50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, под контролем
функции почек и кислотно-основного состояния (КОС).
Гигиена больного.
Медикаментозно:
С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного
процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры
надпочечников назначается
Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.
С этой же целью назначаются поливитаминные препараты:
Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.
С целью десенсибилизации организма назначается
Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.
С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока
назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется
пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после
еды).
Rheopolyglucinum 200 ml No 5/
Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 30.03.1998 г.
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 %
Лимфоциты 37 % 19--37 %
Моноциты 7 % 3--11 %
Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы.
Анализ мочи клинический
Дата: 30.03.1998 г.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.027 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
ВИЧ, RW
Дата: 24.03.1998 г.
отр., отр.