1.Паспортные данные
1. Ф. И. О. :x
2. Возраст: 43 года
3. Место жительства: г. Выборг,
4. Место работы, должность: Лесничество, егерь.
5. Дата поступления: 25.03.97. 22.30
6. Диагноз направившего учреждения: Острый инфекционный гепатит, желтушная форма.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии.
Холангит.
ИБС: Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
2. Жалобы больного
Жалобы больного на момент курации: на общую слабость, быструю утомляемость.
3 . Анамнез болезни.
Заболел постепенно, 19 марта в 19.00 появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, нарушился аппетит, температура поднялась до 39,5 градусов. Самостоятельно принял жаропонижающие средства (аспирин, колдрекс, эфералган), сульфадимезин. Ночью спал хорошо. Утром температура снизилась (36,0). Однако слабость, недомогание, головокружение оставались весь день 20 и весь день 21 марта , но температура была нормальной. 22 марта с утра появилась высокая температура, потливость, ознобы, тошнота, слюнотечение, пропал аппетит, усилилась слабость, стал ощущать чувство жара. Принимал таблетки, к врачу не обращался. 23 марта утром отметил изменение цвета мочи- стала цвета коньяка. Кал обесцветился. В этот же день появилась иктеричность склер, на которую больной сам обратил внимание. Температура оставалась высокой. Стали болеть коленные и локтевые суставы. 24 марта чувствовал себя также, отметил желтушность кожи. На следующий день больной приехал в город в 19.00. Была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина. В клинике проводилось лечение и обследование. На фоне проводимой терапии (пенициллин в/м по 1 млн ЕД*6 раз в день в течении 5 дней, гентамицин в/м по 80 мг*3 раза в день в течении 4 дней, цефазолин в/м по 1 г*4 раза в день в течении 6 дней, метрогил в/в по 100 мг*2 раза в день в течении 2 дней, циплокс per os по100мг*2 раза в день в течении 3 дней) с 26 по 31 марта температура снизилась до 35,0 градусов. Уменьшились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах. Желтушность кожных покровов стала проходить постепенно с 30 марта. С 30 марта кал и моча вернулись к обычному цвету. Но с 1 апреля резко поднялась температура до 40,0 градусов, которая держалась высокой до 4 апреля. Опять появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах.. 4 апреля температура снизилась до 37,0 градусов и продолжала держаться до 14 апреля. Симптомы болезни стали ослабляться. С 14 апреля температура нормальная. Остались недомогание, общая слабость.
4.Эпидемиологический анамнез.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе не установлено. Образ и условия жизни больного удовлетворительные (не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома и на работе нет). Дома- кошка, на работе- собаки, все животные здоровы. Постоянно работает за городом, проживает в поселке городского типа, бытовые условия хорошие. Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные подсолнечные семечки. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо- паратифозные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания- детские инфекции, в 1977 году перенес лямблиоз. Прививку дифтерии когда делал не помнит. График детских прививок сохранен.
5.Анамнез жизни.
Родился в Ленинграде в 1954 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил и закончил институт. Образование высшее- инженер-технолог. Начал трудовую деятельность с 1963 года. Женат. Имеет сына, 21 года. Все члены семьи здоровы.
Материально-бытовые условия: благоприятные. Живет один в пригороде, в отельной квартире.
Питание: регулярное, полноценное.
Условия труда:на работе находиться под воздействием постоянного стрессорного фактора.
Вредные привычки: курит 1 пачку в день, алкоголем злоупотребляет, бывают запои. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: в 1979 году оперировался в клинике Военно- Морской Хирургии ВМедА по поводу хирургического лечения доброкачественного новообразования на передне- внутренней поверхности левого бедра в нижней трети. Других операций не было. В 1992 году перенес пять инфарктов ( со слов больного). Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы им. Ленина. Контузии и травмы отрицает.
Наследственность: мать жива- 80 лет. Отец умер от рака желудка.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.
6.Данные физикального
обследования.
День болезни: 27-й день болезни.
День пребывания в стационаре: 20-й.
Температура тела: 36,0
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка бледные, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры белые. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | по среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | у левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | на 4 ребре по левому краю грудины |
| левая | на 1 см кнутри от среднеключичной линии |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослаблен первый тон на верхушке. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание свободное.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.